Другие болезни - диагноз болей в животе

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Примерно в 20% случаев болезнь Крона принимается при первом обращении больного за аппендицит. Объясняется это тем, что возникающий при болезни Крона процесс чаще всего локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки. Гранулематозный воспалительный процесс охватывает все слои пораженной кишки. Стенка ее значительно утолщена. В утолщенной брыжейке появляются увеличенные лимфатические узлы. Переход воспалительного процесса на париетальную брюшину приводит к возникновению болей, которые чаще всего локализуются в правой подвздошной области. Когда этим болям сопутствуют признаки раздражения брюшины, умеренный лейкоцитоз, диагноз острого аппендицита представляется весьма вероятным, и больному производят пробную лапаротомию.
Во многих случаях пробная лапаратомия оказывается необходимой, так как она представляет возможность компетентному хирургу не только предупредить развитие перитонита, но и поставить правильный диагноз. Стенка пораженных участков подвздошной или ободочной кишки оказывается заметно утолщенной, серозная поверхность ее резко гиперемированной. Отдельные петли тонкой кишки нередко спаяны друг с другом или с прилежащими участками ободочной кишки. Просвет пораженного участка кишки сужен. Участок кишки, расположенный проксимальнее места ее стеноза, дилатирован.
В тех случаях, когда боль в правой подвздошной области не сопровождается перйтонеальными явлениями, диагноз болезни Крона может быть поставлен без пробной лапаротомии. Обсуждая дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и болезнью Крона, необходимо прежде всего тщательно оценить анамнестические данные. Боли в животе при болезни Крона присоединяются к диарее, длительность которой у отдельных больных колеблется от нескольких дней до нескольких лет. Иногда удается выявить смену периодов диареи и нормального стула. Диарея является крайне редким признаком острого аппендицита. Если она и появляется при аппендиците, то только в начале болезни, а не за несколько дней или недель до нее.
Однократная или повторная рвота относится к числу частых признаков острого аппендицита. При болезни Крона с болями в правой подвздошной области рвота встречается крайне редко. Боли при аппендиците нередко начинаются в области пупка, позднее мигрируют вначале в эпигастральную, а позднее в правую подвздошную область. Только здесь они становятся постоянными и сочетаются с напряжением мышц брюшной стенки и перитонеальными явлениями. Для острого аппендицита характерно нарастание лейкоцитоза, постепенное повышение температуры тела и ускорение пульса. Болевой синдром и лихорадка при болезни Крона выражены обычно менее резко, чем при аппендиците, а указанная выше миграция болей в животе не наблюдается. Лейкоцитоз за время наблюдения в большинстве случаев не нарастает, а темп сердечных сокращений остается без изменений.

ОСТРЫЙ МЕЗАДЕНИТ И ОСТРЫЙ ИЛЕИТ

Клиническая картина мезаденита складывается из признаков основной болезни и местных признаков, возникающих вследствие воспаления брыжеечных лимфатических узлов и прилежащей к ним брюшины. Болезнь в большинстве случаев протекает хронически, но изредка встречается острое течение. Боли в животе могут быть умеренными или весьма интенсивными. Локализуются они обычно в околопупочной или в правой подвздошной области. Локализация болей в других областях живота встречается значительно реже. Одновременно с болями часто отмечается вздутие живота и лихорадка, умеренная или высокая. Острая приступообразная боль продолжается обычно около 2—3 ч, после чего начинает постепенно затихать. Изредка интенсивные боли продолжаются 1—2 дня.
В зависимости от локализации болей туберкулезный мезаденит приходится отличать чаще всего от аппендицита и панкреатита. Клиническая картина острого мезаденита и острого терминального илеита, обусловленного Yersinia enterocolitica, обычно принимается за острый аппендицит или за болезнь Крона (Sjostram, 1971). Диагноз острого или хронического мезаденита относится к числу весьма трудных. Окончательный диагноз иногда удается установить только по результатам бактериологического исследования материала, удаленного во время операции. Клиническая диагностика туберкулезного мезаденита хотя и трудна, но все же возможна.
Обсуждая дифференциальный диагноз туберкулезного мезаденита и острого аппендицита, прежде всего необходимо обратить внимание на начало болезни. Острый аппендицит возникает внезапно, среди полного здоровья. Туберкулезный мезаденит начинается на фоне обычно уже достаточно хорошо выраженной туберкулезной интоксикации, которая проявляется понижением аппетита, частыми головными болями, субфебрилитетом, понижением работоспособности, ускорением СОЭ, иногда анемией. Боль при остром аппендиците начинается чаще всего в эпигастральной области, позднее она перемещается в правую подвздошную область. Указанная характерная миграция боли при туберкулезном мезадените не встречается. Боли при туберкулезном мезадените всегда ощущаются в одном и том же месте.
Брюшная стенка при туберкулезном мезадените хотя и болезненна, но принимает участие в акте дыхания и редко бывает напряженной. Симптом Щеткина — Блюмберга обычно оказывается слабоположительным, выраженность его со временем не изменяется. При глубокой пальпации в правой подвздошной области иногда удается обнаружить увеличенные лимфатические узлы плотной консистенции. На рентгеновских снимках брюшной полости могут быть обнаружены очаги обызвествления, располагающиеся вдоль линии прикрепления брыжейки.
Вздутие живота при остром аппендиците обусловливается присоединяющимся перитонитом. Оно наступает только в поздней стадии болезни. Вздутие живота и задержка газов при туберкулезном мезадените вызываются частичной кишечной непроходимостью. Они наблюдаются обычно уже в самом начале болевого синдрома. Нарастание лейкоцитоза и темпа сердечных сокращений является характерным признаком острого аппендицита. При туберкулезном мезадените указанные изменения обычно не наблюдаются.
Обсуждая дифференциальный диагноз между туберкулезным мезаденитом и панкреатитом, необходимо учитывать, что боли при остром панкреатите наступают среди полного здоровья, тогда как при мезадените всегда можно обнаружить давно существующие более или менее выраженные явления туберкулезной интоксикации.
Весьма интенсивные боли при остром панкреатите иррадиируют влево или носят опоясывающий характер. Боли в эпигастрии или мезогастрии при туберкулезном мезадените никогда не достигают такой интенсивности, как при панкреатите. Болевой синдром при мезадените не сопровождается нарушением внешнесекретор-ной функции поджелудочной железы. Содержание диастазы и амилазы в крови и в моче остается нормальным.
Острое воспаление лимфатических узлов дистального отдела подвздошной кишки, вызванное Yersinia enterocolitica, протекает обычно с диареей и принимается за аппендицит. Истинная причина этого «аппендицита с диареей» остается неясной даже после операции и гистологического изучения удаленного органа. Этиология болезни может быть установлена только после специальных бактериологических исследований.

ПЕРИОДИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (СРЕДИЗЕМНОМОРСКАЯ ЛИХОРАДКА)

Острые боли в животе являются обычно самым ранним и почти постоянным симптомом абдоминального варианта периодической болезни. В основе этих болей лежит доброкачественный пароксизмальный перитонит. Болезнь часто носит семейный характер и в большинстве случаев начинается в детстве. Чаще болеют мальчики еврейского, арабского и армянского происхождения. Приступу болей в животе обычно предшествует недомогание, потеря аппетита, ломота, нарушения в обычной деятельности кишечника. Постепенно нарастая, эти явления сменяются болями в животе, которые чаще всего локализуются в правой половине живота или в эпигастрии. Одновременно с болями появляется лихорадка. Температура тела повышается с ознобом до 38—40°С, держится на этом уровне в течение нескольких часов или 1—2 сут и постепенно понижается до нормальных цифр. Как и при других воспалениях брюшины, больной при доброкачественном перитоните предпочитает лежать неподвижно в постели.
На высоте болей, которые могут быть схваткообразными или постоянными, появляется рвота, иногда повторная. Живот обычно вздут, лицо гиперемировано, брюшная стенка напряжена, пальпация ее резко болезненна. Часто отмечается увеличение печени. Селезенка увеличивается значительно реже. Во всех случаях отмечаются лейкоцитоз и ускоренное оседание эритроцитов. На высоте приступа часто наблюдаются явления частичной кишечной непроходимости, но они обычно не доминируют в картине приступа и не имеют склонности к прогрессированию.
Динамическая кишечная непроходимость при неосложненном приступе периодической болезни отличается от кишечной непроходимости, требующей хирургического вмешательства, наличием с самого начала более или менее выраженных перитонеальных явлений, лихорадкой, нередко сочетанием болей в животе с болями в суставах и в грудной клетке. Резко усиленная в начале периодической болезни перистальтика на высоте приступа становится значительно менее выраженной. Начало отхождения газов указывает на окончание приступа.
С особенно большими диагностическими трудностями приходится сталкиваться во время первого приступа доброкачественного пароксизмального перитонита. Появление признаков раздражения брюшины вскоре после начала болей побуждает врача прибегнуть к оперативному вмешательству. Особенно часто ставят диагноз острого аппендицита и производят аппендэктомию. При повторных приступах правильный диагноз поставить значительно легче, так как клиническая картина повторных приступов отличается стереотипностью. Большое значение имеют и анамнестические сведения о национальности больного, о наличии подобных же заболеваний у родственников. Высокая лихорадка и выраженный лейкоцитоз при пароксизмальном перитоните появляются в первые же часы приступа, чего никогда не наблюдается при остром аппендиците.
В некоторых случаях периодической болезни одновременно с приступом резких болей в правом подреберье появляются лихорадка, нерезко выраженное желтушное окрашивание склер и кожных покровов, обусловленное, как полагает О. М. Виноградова (1973), главным образом дискинезией желчных путей. Лейкоцитоз и признаки раздражения брюшины дополняют сходство с острым холециститом. Периодическая болезнь с приступом острых болей в правом подреберье отличается от острого холецистита системностью развивающихся при ней функциональных нарушений.
Одновременно с болями в подреберье при периодической болезни всегда удается обнаружить признаки поражения других органов и систем. Особенно часто наблюдаются артралгии, иногда без видимых изменений формы сустава, и полиартриты. Значительно реже боли в правом подреберье сочетаются с дизурическими явлениями, с болями в грудной клетке, а иногда и с признаками плеврита. Подобного рода сочетания для обычного острого холецистита нехарактерны.

Видео: БОЛЯТ ВСЕ МЫШЦЫ (Боли в мышцах.Разъяснения врача о мышечной боли и заболевании)

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

Острые боли в животе могут оказаться первым клиническим проявлением геморрагического васкулита, который поражает лиц мужского пола, чаще в детском и юношеском возрасте. В большинстве случаев этой болезни наблюдается одновременное развитие геморрагической сыпи и на коже, и на стенке тонкой кишки. В редких случаях отмечается изолированное поражение сосудов кишечной стенки. В зависимости от выраженности этого процесса у больного развиваются либо диарея, либо явления динамической кишечной непроходимости с повторной рвотой. Признаки раздражения брюшины обычно отсутствуют или выражены весьма умеренно.
В большинстве случаев геморрагический васкулит начинается с появления пурпуры и полиартрита. Пурпура локализуется обычно на разгибательной стороне нижних конечностей и на нижней части живота. Суставной синдром проявляется резкими болями в крупных и реже мелких суставах нижних конечностей и нередко периартикулярным отеком. Суставы верхних конечностей поражаются значительно реже. Умеренная лихорадка, лейкоцитоз и ускоренное оседание эритроцитов дополняют эту картину. На более поздних этапах болезни появляются признаки гломерулонефрита.
Более или менее выраженные явления кишечной непроходимости развиваются почти в каждом случае геморрагического васкулита. Выраженность этих явлений и необходимость хирургического вмешательства определяются обширностью поражения кишечной стенки и степенью нарушения ее моторной функции. Большинство случаев болезни протекает без развития прогрессирующей картины илеуса. Отсутствие признаков раздражения брюшины в начале геморрагического васкулита отличает его от прободной язвы желудка. Васкулит терминального отдела подвздошной кишки протекает с болями в правой подвздошной области или даже в правой половине живота. В подобных случаях иногда ставят предположительный диагноз острого аппендицита.
Воспаление ретроцекально расположенного отростка протекает в течение некоторого времени без признаков раздражения брюшины. Дифференциальный диагноз в подобных случаях должен основываться на результатах динамического наблюдения за порядком появления и выраженностью других признаков сравниваемых болезней.
Если во время наблюдения у больного появляются признаки раздражения брюшины и если они начинают нарастать, даже больному с ясным диагнозом геморрагического васкулита показано оперативное вмешательство.

ОСТРЫЙ ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ЖИВОТ

Острые инфекционные заболевания, травмы, эмоциональные потрясения часто приводят к обострению всех проявлений сахарного диабета. Состояние больных резко ухудшается. В некоторых случаях причиной развития прекоматозного состояния оказывается отказ больного от инъекции инсулина. Вначале у больного появляется слабость, прогрессирование которой приводит к развитию головной боли, тошноты, рвоты, сонливости. Дыхание постепенно углубляется, кожа и слизистые оболочки становятся сухими, развиваются жажда и полиурия. Появляется повторная рвота. Иногда она бывает кровавой, что обусловлено диапедезным кровотечением.
Нередко такие больные поступают в хирургическое отделение с диагнозами острого аппендицита, острого холецистита или кишечной непроходимости. Полагают, что боли и признаки раздражения брюшины у этих больных либо возникают вследствие нарастающей дегидратации брюшины, либо вызываются мелкоточечными кровоизлияниями в брюшину и ткань поджелудочной железы. Если перитонеальные явления и боли в животе являются следствием диабетического ацидоза, их выраженность заметно уменьшается через 2—3 ч после выведения больного из состояния диабетической прекомы. Если этого не происходит, необходимо пересмотреть диагноз.
Острый диабетический живот развивается всегда постепенно. Обследование больного позволяет легко обнаружить одышку, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, глюкозурию, кетонурию, гипергликемию. Острый диабетический живот начинается с обострения диабета, к которому позднее присоединяются боли в животе и рвота. Его необходимо отличить от случаев истинного острого живота у больного диабетом. Острый аппендицит или острый холецистит на фоне диабета начинается тоже с болей в животе и рвоты. Различие заключается в том, что болевой синдром и рвота в последнем случае наступают среди полного здоровья у больного с полностью контролируемым диабетом. Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с диабетическим ацидозом, в подобных случаях не оказывают никакого влияния на выраженность аппендицита или холецистита. Анамнестические данные, результаты повторного обследования больного, а в поздних стадиях и результаты пробной терапии позволяют поставить правильный диагноз.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Острая почечная колика иногда протекает с клинической картиной, которую весьма легко принять за аппендицит, илеус, желчную колику или панкреатит. Приступ почечной колики начинается внезапно. Схваткообразные боли могут ощущаться по всему животу или только в одной его половине. Боли обычно сопровождаются рвотой, вздутием живота. В типичных случаях они иррадиируют в пах и сопровождаются дизурическими явлениями. Иногда возникает рефлекторная анурия. Больной во время приступа часто меняет положение в постели. Иногда это приводит к кратковременному уменьшению интенсивности болевых ощущений.
Правостороннюю почечную колику чаще всего приходится отличать от острого аппендицита, который тоже может начаться со рвоты и болей в правой половине живота. Многие авторы считают гематурию признаком, позволяющим надежно отличить сравниваемые болезни друг от друга. К сожалению, с этим мнением нельзя согласиться. Хотя почечная колика в 80—90% случаев осложняется гематурией, но нередко гематурия наблюдается и при ретроцекальных аппендицитах. Ретроцекальные аппендициты встречаются нечасто, но врачу всегда приходится думать о диагнозе у одного конкретного больного, поэтому статистические данные не могут иметь решающего значения. Рефлекторная анурия изредка встречается при почечной колике, но в редких случаях она наблюдается и при аппендиците.
Обсуждая дифференциальный диагноз между сравниваемыми болезнями, лучше всего обращать внимание на поведение больного в постели, которое тесно связано с особенностями развития болевого синдрома.
Примерно в 93% случаев острый аппендицит начинается с болей в животе. Первоначально боль ощущается в середине живота вокруг пупка или в эпигастральной области. В это время к болям присоединяется рвота. Она начинается обычно без предшествующей тошноты. В случаях легкого аппендицита рвота бывает однократной. Повторная многократная рвота характерна для деструктивных аппендицитов. Однократная или повторная рвота при аппендиците присоединяется к болям в начале болезни.
Боль при аппендиците через несколько часов после начала болезни перемещается в правую подвздошную область. Здесь она становится постоянной и хорошо локализованной. Она заметно усиливается при движениях, поэтому больной предпочитает лежать спокойно в постели.
Таким образом, для аппендицита характерны миграция болей, а затем постоянная болезненность, которая примерно в 80% случаев располагается в типичном месте — в правой подвздошной области. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка, которое встречается примерно у 10% всех больных, максимальная болезненность локализуется не в точке Мак-Бернея, а в латеральном фланке живота, в точке, расположенной примерно на середине расстояния между передней верхней осью подвздошной кости и желчным пузырем. Ретроцекально расположенный червеобразный отросток находится рядом с правым мочеточником. Вовлечение последнего в возникший процесс приводит к появлению эритроцитов в моче (что, как известно, нередко наблюдается при деструктивных аппендицитах) и может заметно изменить всю клиническую картину болезни.
Отличить этот вид аппендицита от правосторонней почечной колики помогают в диагностически более легких случаях особенности болевого синдрома, а в более тяжелых случаях — урологическое исследование больного.
Боли при почечной колике в большинстве случаев схваткообразные. Они внезапно начинаются и так же внезапно оканчиваются. Следует, однако, иметь в виду, что боли, исходящие из мочеточника, редко бывают схваткообразными (Jones, 1974). Они, как и боли при аппендиците, могут быть постоянными. Характерна иррадиация этих болей в паховую область, в яичко или во влагалище. Иногда отмечается иррадиация болей в подвздошную область. Приступы болей часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Во время приступа почечной колики больной активно перемещается в постели, чего не наблюдается при аппендиците. В моче, собранной во время колики, обнаруживаются гематурия и примерно в 80% случаев — оксалурия. Во время приступа колики иногда развивается анурия. Если моча инфицирована, то задержка ее сопровождается лихорадкой и повторным ознобом.
В диагностически трудных случаях рекомендуется прибегать к экскреторной урографии или хромоцистоскопии. При почечной колике функция пораженной почки либо резко угнетена, либо не определяется. В подобных случаях рентгеновские снимки почек повторяют через каждые 1—3 ч в течение суток. Несмотря на анурию, на пораженной стороне постепенно выявляется нефрограмма и происходит контрастирование лоханки и мочеточника.
Таким образом, нефрограмма с последующим появлением пиелограммы позволяет поставить диагноз почечной колики с блокадой оттока мочи. Новокаиновая блокада семенного канатика иногда заметно уменьшает боли при почечной колике и неэффективна при аппендиците.

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ

Боли в животе иногда оказываются первым клиническим проявлением туберкулеза или опухоли позвонков. Строго локализованная болезненность над пораженным позвонком появляется задолго до развития деформации позвоночного столба. Рентгенография позвоночника является самым надежным методом диагностики этих болезней и связанных с ними болей в животе.
Острые боли в животе иногда оказываются доминирующим признаком спинной сухотки. Типичные желудочные кризы у некоторых больных сменяются со временем диффузными болями в животе. Чаще всего эти боли локализуются в области пупка. Тяжелые боли и повторная рвота продолжаются обычно по несколько дней. Для того чтобы не пропустить истинную причину этих болей и не подвергать больного ненужной операции, рекомендуется у каждого больного выяснять наличие характерных стреляющих болей, проверять состояние зрачковых и сухожильных рефлексов и производить реакцию Вассермана.
Тяжелые схваткообразные боли в животе наблюдаются при отравлении свинцом. Боли в животе оказываются иногда главной жалобой этих больных. При более подробном исследовании удается получить сведения о запорах, о повышенном артериальном давлении, выявить признаки свинцового полиневрита, при котором раньше всего поражаются разгибатели кистей и пальцев рук. В крови этих больных обнаруживается анемия и увеличивается число сидеробластов. При легких отравлениях у больных отмечаются признаки астенического синдрома. В более тяжелых случаях развиваются психозы и эпилептиформные припадки.
Боли в животе могут быть вызваны аневризмой брюшной аорты, которая почти всегда располагается дистальнее места отхождения почечных артерий. Боли вызываются либо раздражением надкостницы позвонков, прилежащих к растущей аневризме, либо раздражением корешков спинномозговых нервов. Одновременно с болями в животе отмечаются боли в пояснице. В наблюдавшихся нами случаях хронические аневризмы брюшной аорты содержали в себе пристеночные тромбы. Некоторые из них прощупывались в виде плотных округлых неподвижных и непульсирующих опухолей. Стенки их на рентгеновских снимках оказывались обызвествленными.
Разрыв аневризмы происходит обычно в несколько этапов. В типичных случаях у больного с бессимптомно протекавшей аневризмой появляются боли. В течение более или менее длительного времени они остаются умеренными. За несколько дней или недель до разрыва у больного отмечается нарастание болей в животе и в пояснице или в крестце. Они иррадиируют в пах и нижние конечности. С каждым днем усиливаясь, эти боли становятся нестерпимыми. Затем они неожиданно прекращаются или резко ослабевают в интенсивности. Возможно, это связано с временным прекращением кровотечения через стенку аорты. Окончательный разрыв аортальной стенки происходит позднее и оказывается причиной внезапной смерти больного от ретроперитонеального кровотечения. Волнообразное усиление и ослабление болей в животе и пояснице с характерной иррадиацией в пах и нижние конечности напоминает почечную колику. Правильный диагноз может быть поставлен в периоде угрожающего разрыва. На рентгеновских снимках брюшной полости во время начавшегося уже кровотечения может быть обнаружено исчезновение тени пояснично-подвздошной мышцы. Своевременный диагноз может быть поставлен только по результатам аортографии, которую и рекомендуется производить в каждом случае болей в животе неясного происхождения.

Приложение VI - I ПРИЧИНЫ ОСТРЫХ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ

1. Болезни легких и плевры.
2. Болезни сердца.
Абдоминальный синдром при инфаркте миокарда. Острая правожелудочковая недостаточность. Острый перикардит.
3. Печеночная колика и острый холецистит.
4. Острый панкреатит.
5. Массивный некроз печени.
6. Острый гастрит и острый энтерит.
7. Брюшная жаба.
8. Острая порфирия.
9. Болезнь Крона.
10. Острый мезаденит и острый илеит.
11. Периодическая болезнь.
12. Геморрагический васкулит.
13. Острый диабетический живот.
14. Почечная колика.
15. Другие болезни.
Туберкулез или опухоль позвонков. Спинная сухотка. Свинцовое отравление. Аневризма брюшной аорты.