Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - операция - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Во время операции подтверждается диагноз перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки уже с момента вскрытия брюшины. При рассечении брюшины у ряда больных слышно выхождение газа из брюшной полости. Газ этот без запаха. При наличии калового запаха нужно искать прободение толстого или тонкого кишечника. При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки также может быть каловый запах, но он появляется в более позднем периоде заболевания.
Вторым признаком прободной язвы желудка при вскрытии брюшной полости является наличие в ней жидкости зеленовато-серого цвета со слизью и примесью пищи, бария и др. Вначале заболевания этой жидкости немного, затем количество ее увеличивается, а в некоторых случаях ее может быть несколько литров. Жидкость в брюшной полости может иметь примесь желчи при прободении желчного пузыря, но в этих случаях она более интенсивно окрашена желчью, чем при прободной язве.
При прободной язве желудка нельзя обнаружить в брюшной полости такую жидкость, какая бывает при прободном аппендиците.
Чем больше перфорационное отверстие, тем легче его обнаружить. При наличии маленького отверстия (точечного) его можно обнаружить после того, как хирург сожмет желудок рукой. В этом случае из точечного отверстия будут выходить пузырьки газа с жидкостью. Другим опознавательным признаком наличия перфорационного отверстия будет нахождение вокруг или вблизи него наслоений фибрина в виде пленок — «налетов» сероватобелого цвета.
Кроме осмотра передней поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки, при отсутствии прободного отверстия в этих местах, хирург должен, как мы уже указывали выше, осмотреть заднюю поверхность желудка. Содержимое желудка в этом случае вытекает в сальниковую сумку, смещая желудок кверху, а поперечноободочную кишку книзу. Жидкость может просвечивать сквозь желудочноободочную связку. При атипичных перфорациях нужно обследовать пространство под брыжейкой, где может быть обнаружена отечность забрюшинной клетчатки или эмфизема ее.
Нужно помнить, что может наблюдаться одновременное прободение нескольких язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Ушив одну язву, нужно тщательно осмотреть весь желудок и двенадцатиперстную кишку, чтобы не пропустить наличия и прободения другой язвы.

Рис 4. Техника закрытия прободного отверстия желудка и двенадцатиперстной кишки.
После обнаружения отверстия в желудке или двенадцатиперстной кишке хирург введением тампонов отграничивает очаг от остальной брюшной полости, чем преграждается путь к распространению по брюшной полости содержимого желудка или кишки. В дальнейшую задачу хирурга входит закрытие прободного отверстия (зашивание) и осушивание брюшной полости (рис. 4).
Операцию ушивания прободного отверстия должен уметь сделать любой хирург, работающий в хирургическом отделении (летальность 7% — Giebel и Cornelins, 1968). Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении к продольной оси желудка через все его слои. Прокалывать иглу нужно в пределах здоровых (неинфильтрированных) тканей, наслаивая стенки желудка на прободное отверстие, погружая его с инфильтратом в глубину.

Рис. 5. Техника закрытия прободного отверстия с пластикой сальника (по Нидерле, Сибеку).
После наложения 3—4 швов проводят второй ряд серозно-мышечных швов, к которому фиксируют сальник на ножке. Брюшную полость осушивают, вводят антибиотики и брюшную стенку зашивают наглухо (рис. 5). По данным Н. Е. Дудко (1945), 42 из 47 авторов применяли пластику сальником на ножке уже ушитого прободного отверстия
Мы не можем рекомендовать предложение П. Н. Поликарпова закрывать отверстие в желудке или кишке протягиванием через перфорационное отверстие сальника без предварительного ушивания его. Протянутый сальник, казалось бы, плотно закрывший отверстие, в последующем может подвергаться перевариванию, вследствие этого происходит раскрытие перфорационного отверстия и развивается перитонит со смертельным исходом. Изучение летальных исходов при прободной язве желудка по УССР показало, что у 4 больных причиной смерти явилась такая методика закрытия перфорационного отверстия.
В настоящее время наложение гастроэнтероанастомоза как дополнение к ушиванию прободных язв хирургами почти оставлено. Наилучшие результаты получены при резекции желудка. Однако применять эту операцию без тщательного анализа всех показаний и противопоказаний рискованно. Прежде всего надо, чтобы у хирурга был достаточный опыт и чтобы общее состояние больного позволяло произвести такую операцию. Резекция желудка — большое и травматическое для больного вмешательство. При тяжелом состоянии больного лучше идти на самое простое и краткое по времени вмешательство — ушивание прободного отверстия.
Если во время лапаротомии обнаружены явления гнойного перитонита, резекция желудка всегда противопоказана. Эту операцию можно производить только в том случае, если с момента появления клинических явлений перфорации язвы прошло не более 6 часов, когда перитонит обычно еще не успел развиться. Многие хирурги предпочитают отказываться от резекции желудка у больных молодого возраста.
Целесообразно производить ушивание высоко расположенного перфорационного отверстия, так как резекция желудка у таких больных технически сложна и требует продолжительной операции, особенно если ее производит молодой хирург.
В заключение отметим консервативное лечение больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, предложенное Тейлором в 1946 г. Этот метод заключается в том, что больному вводят через нос в желудок тонкий зонд, после чего производят постоянную аспирацию содержимого желудка. Зонд извлекают на 5-й день. Одновременно с этим проводят лечение антибиотиками, переливание крови, кровезаменителей и назначают медикаментозные средства, уменьшающие секрецию желудка. При отсутствии эффекта отсасывания в течение первых 2—3 часов производят операцию. Легальность при таком методе лечения составляет 10% случаев.
В нашей стране и ряде других стран этот метод не применяется, поэтому рекомендовать его мы не можем. Применение постоянного зонда следует сочетать с операцией для борьбы с перитонитом, парезом и эктазией желудка после ушивания язвы (Б. С. Розанов, 1953).
Некоторые хирурги предлагают производить ушивание или иссечение язвы с ваготомией и пилоропластикой (Derom, Derom и Schoofs, 1967). Этот способ также не применяется хирургами СССР.