Ущемление грыжи
Ущемленная грыжа ( Hernia incarcerata ). Под ущемлением понимают сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно ущемление наступает после внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятия тяжестей натуживания. кашля и т.д.)
Есть два вида ущемления – эластическое (рис.1) и каловое (рис.2).
При эластическом сдавление вышедших органов происходит снаружи. При каловом ущемлении кишечное содержимое, накапливаясь в большом количестве, увеличивает наполнение грыжевого мешка, и усиливает давление грыжевого кольца, из-за чего развивается непроходимость.
В результате ущемления (чаще всего ущемлению подвергается тонкая кишка) развивается классическая картина кишечной непроходимости. На месте сжатия кишечной петли образуетсятак называемая странгуляционная борозда, охватывающая приводящий и отводящий отделы ущемленной кишки. Участок странгуляции полностью перекрывает просвет кишки, делая его непроходимым для химуса, и сдавливает артерии и вены брыжейки с нарушением кровообращения вплоть до омертвения кишечной петли.
Особенно выраженные изменения происходят в ущемленной петле. Вследствие прекращения кровообращения, венозного стаза и нарастающего отека увеличивается сдавление в грыжевом кольце и быстро развиваются некротические изменения кишечной стенки. Пропотевание плазмы происходит не только в кишке, но и в сторону грыжевого мешка, где скапливается жидкость (грыжевая вода). Вначале она прозрачная но по мере проникновения в нее микроорганизмов становится мутной, бурого цвета с колибациллярным запахом. На месте странугляционной борозды некротические изменения развиваются быстрее с омертвением сначала слизистой оболочки, затем некроз переходит на мышечный и серозный слой. При омертвении кишки может произойти ее прободение и тогда содержимое изливается в грыжевой мешок, вызывая тяжелейшее воспаление с переходом на окружающие ткани. Это состояние носит название флегмоны грыжевого мешка.
В отводящем отрезке кишки изменения, как правило, незначительные и она находится в спавшемся состоянии. Приводящий отрезок вследствие застоя в ней кишечного содержимого значительно растягивается. Питание кишечной стенки нарушается. создаются условия для венозного застоя, благодаря чему происходит пропотевание плазмы в просвет кишки, что еще более расширяет приводящий отдел кишки. Все это усугубляется разложением кишечного содержимого с образованием газов. При разрыве мелких сосудов в стенке кишки образуются гематомы. особенно в подслизистом слое.
Особой формой ущемления грыжи является, так называемое ретроградное (обратное) ущемление (рис.3).
Видео: ущемленная паховая грыжа incarcerated inguinal hernia Abolmasov A
В этом случае в грыжевом мешке располагаются обычно две кишечные петли, которые могут быть не изменены по своему внешнему виду. Промежуточная же петля, находящаяся в брюшной полости, которая является как бы связующим звеном между обеими кишечными петлями, расположенными в грыжевом мешке, может иметь резкие изменения вплоть до полного омертвения.
Особое место занимает форма ущемления, называемая пристеночным ущешением или рихтеровским ущемлением (рнс.4).
В этом случае ущемляется часть кишечной стенки с противобрыжечного края со всеми последующими изменениями – от нарушения кровообращения до омертвения пострадавшего участка кишки. Пристеночное ущемление часто не сопровождается непроходимостью кишечника, у больных могут отходить кал и газы. Отсутствие припухлости в месте ущемления кишечной стенки еще более затрудняет диагностику ущемления. Нераспознанное пристеночное ущемление грозит прорывом кишечного содержимого через омертвевшую стенку в грыжевом мешке что может вызвать флегмону грыжи или. если перфорация произойдет на месте странгуляционной борозды, кишечное содержимое изливается в брюшную полость с развитием калового перитонита. При прорыве содержимого кишки через кожу образуется кишечный свищ.
Ущемления грыжи вызывают всегда тяжелую клиническую картину с развитием местных и общих проявлений.
Больной ощущает сильные боли в области грыжи, иррадиация боли может быть различной и зависит от вида ущемленного органа. При сдавлении брыжейки они обычно отдают в пупок или поясницу. Вторым, весьма важным симптомом является невправимость грыжи. Больной, который до этого свободно заправлял содержимое грыжи в брюшную полость, после наступления ущемления при попытке вправления ощущает усиление болей и не имеет возможности вправить грыжу. Грыжа становится напряженной, плотной, увеличивается в объеме, резко болезненна при ощупывании. Симптом кашлевого толчка перестает определяться.
Раздражение рецепторов брыжейки вызывает рефлекторную рвоту. В рвотных массах в это время отмечается обычно содержимое желудка.
В последующем рвота принимает другой характер – она становится темной, содержит желчь, а позднее – кишечное содержимое. Это свидетельствует о выведении из организма содержимого тонкой кишки, которое вследствие препятствия на месте ущемления не может продвигаться естественным путем и изгоняется анти перистальтически ми сокращениями в оральном направлении.
В дистальных отделах ущемленного кишечника содержимого нет, поэтому прекращается отхождение стула и газов. Формируется картина непроходимости кишечника со вздутием живота, схваткообразными болями, метеоризмом, периодически усиленной перистальтикой и характерными шумами с металлическим оттенком, слышимыми на расстоянии или при аускультацнн.
Из других симптомов ущемления грыжи есть частый пульс, сухой язык, отсутствие мочи и гипохлоремия. При развитии воспалительных изменений в грыже может наблюдаться высокая температура.
При ущемлении стенки мочевого пузыря развиваются дизурические явления в виде частого болезненного мочеиспускания с выделением малого количества мочи.
При ущемлении большого сальника, кроме болей, рвоты и невправимости никаких других явлений нет. Это объясняется тем, что ущемление ельника, как правило, не осложняется нагноительным пооцессом и несмотря на сдавление сосудов и последующий воспалительный процесс, сальник склеивается со стенкой грыжевого мешка и сохраняется жизнеспособным за счет окольного кровообращения.
Замечено, что в грыжах с более узким грыжевым кольцом ущемление наступает значительно чаще, чем с широким. При больших грыжах клиническая картина ущемления развивается не так бурно.
