Поддиафрагмальные абсцессы - осложнения аппендэктомии

После аппендэктомии они встречаются реже, чем тазовые или правой подвздошной области, но клинически протекают гораздо тяжелее. Это объясняется морфологическими и функциональными особенностями брюшины этой области. Развитие такого осложнения мы наблюдали у 2 больных (0,04%). Как отмечают Б. Л. Осповат и М. М. Жислина (1956), острый аппендицит и аппендэктомия составляют 20,4% всех причин возникновения гнойников в этой области.
Поддиафрагмальное пространство довольно обширное, и поэтому можно встретить разнообразную локализацию гнойников. Различают правосторонние и левосторонние абсцессы. Особенно сложна топография правосторонних абсцессов, которые часто встречаются после аппендэктомий. В зависимости от отношения к венечной связке печени они делятся на передние и задние (рис. 4). Абсцессы могут локализоваться внутрибрюшинно и забрюшинно. Последние встречаются реже и будут рассмотрены в следующих разделах.
Клиническое течение поддиафрагмального абсцесса зависит от того, развивается ли он как остаточный гнойник после разлитого перитонита или инфекция проникла в эту зону через некоторое время по лимфатической или кровеносной системам. В последнем случае они являются следствием пилефлебита с развитием подкапсулярных абсцессов печени и прорывом их в поддиафрагмальное пространство.

Рис. 4. Схема расположения поддиафрагмальных абсцессов по И. И. Неймарку.
Внутрибрюшинные: 1 — abs. subdiaphragmaticus superior sinister-
2 — abs. subdiaphragmaticus anterior dexter- 3 — abs. subdiaphragmaticus lateralis dexter- 4 — abs. subdiaphragmaticus superior dexter- 5 — abs. subdiaphragmaticus posterior dexter.
Внебрюшинные: 6 — abs. subdiaphragmaticus sinister- 7 — abs. subdiaphragmaticus medius- 8 — abs. frenicolumbalis- 9 — abs. subdiaphragmaticus dexter- 10 — pars nuda- 11 — Lig. triang. sinister- 12 — Lig. coronarium hepatis- 13 — lig. falciforme- 14 — V. cava inferior- 15 — lig. triang. dextr.
Если гнойник развивается в связи с перенесенным разлитым перитонитом, симптоматика его проявляется в раннем послеоперационном периоде. При проникновении инфекции лимфогенным или гематогенным путем может наблюдаться светлый промежуток от 7—8 до 20 и более дней или развитию этого осложнения предшествует пилефлебит. Больные жалуются на интенсивные боли, усиливающиеся при вдохе, в правой половине грудной клетки и верхней половине живота. Характерны симптомы острого воспаления: лихорадка, тахикардия, ознобы, лейкоцитоз, ускорение РОЭ, анемия, значительное ухудшение общего состояния. Важным в патогенезе заболевания и понимании развития клинических симптомов является присоединение реактивного плеврита на стороне поражения. Как отмечает М. М. Жислина (1962), первостепенное значение для диагностики имеет сопоставление данных «грудного заболевания» с «брюшным анамнезом» (перенесенная аппендэктомия).
При осмотре больных иногда отмечается вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами. Осмотр грудной клетки и подреберных областей указывает на ценные симптомы — иногда отмечается выполнение межреберных промежутков. При больших запущенных абсцессах можно видеть «выпячивание правого бока» (В. Ф. Войно-Ясенецкий, 1946). Наблюдая дыхательную экскурсию, можно обнаружить «парадоксальное дыхание» или симптом Дюшена, когда эпигастральная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе.
Пальпация межреберных промежутков и IX, X, XI ребер болезненная (симптом М. М. Крюкова). Из-под края реберной дуги выступает утолщенный край печени.
Для диагностики поддиафрагмального абсцесса большое значение имеет перкуссия. При этом учитывают, что скопление гноя под диафрагмой приводит к оттеснению ее вверх и нарушению подвижности. На стороне поражения появляется содружественный плеврит. Нередко удается отчетливо определить скопление газа (тимпанит) над уровнем жидкости: наиболее характерен симптом Берлоу — чередование перкуторного звука при исследовании от верхушки легкого книзу, перкуторный легочный тон (1), укорочение перкуторного тона (2), тимпанит (3), тупость (4), (рис. 5).
Важным моментом в диагностике поддиафрагмальных абсцессов является рентгенологическое исследование. Правосторонние газовые гнойники не вызывают затруднений в распознавании (высокое стояние и малая подвижность купола диафрагмы, наличие под ним газового пузыря над уровнем жидкости, который перемещается при перемене положения тела больного). При безгазовом гнойнике имеются только косвенные признаки: высокое стояние и малая подвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит.
В сложных для диагностики случаях подозрение о развитии поддиафрагмального абсцесса является показанием к проведению диагностической пункции. Место ее избирается строго индивидуально в соответствии с результатами, полученными при перкуссии и рентгенологическом исследовании. Под местной анестезией длинной иглой с хорошим сечением пунктируют полость плевры в реберно-диафрагмальном синусе. В шприце получают серозную жидкость содружественного плеврита.

Рис. 5. Перкуторный феномен Берлоу:
1 — перкуторный легочный тон- 2 — укорочение перкуторного тона- 3 — тимпанит- 4 — тупость.
Иглу направляют глубже и книзу, проходят диафрагму  и при попадании в полость абсцесса получают гной. Перечисленные симптомы, особенности клинического течения и диагностические мероприятия в большинстве случаев позволяют правильно распознать осложнение. Отдельные же случаи представляют значительные трудности для диагностики. В. Ф. Войно-Ясенецкий справедливо отмечал, что осложнение распознается лишь теми врачами, которые твердо помнят о возможности его развития. Он приводит последовательность действий, которые необходимы для диагностики. «Прежде всего следует убедиться в том, что нет задержки гноя в уже вскрытом гнойнике или затеке из него. Затем исследуют полость таза через прямую кишку: если в дугласовом пространстве не находят гнойника, то становится весьма вероятным, что образовался субдиафрагмальный абсцесс» .
Вскрытие поддиафрагмального гнойника является ответственной и довольно трудной задачей, в связи со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями в этой области. В настоящее время предпочтение отдается методам, при которых проводится опорожнение гнойника без вскрытия плевральной или брюшной полости. При доступе Парийского—Клермона, применяемом при передних абсцессах, разрез производят в правом подреберье, параллельно реберной дуге до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от диафрагмы. Вскрытие и дренирование гнойника производят внебрюшинно.
Большое распространение получил доступ А. В. Мельникова, основанный на вскрытии пространства между краем плеврального синуса и местом прикрепления диафрагмы (Spatium praediaphragmaticum). Это пространство выражено по всему периметру прикрепления диафрагмы и доступ пригоден как при передних, так и задних абсцессах. После рассечения грудной клетки параллельно границе синуса (обычно резецируется 1—2 ребра), при необходимости он отводится вверх, затем рассекают диафрагму и вскрывают поддиафрагмальное пространство.
Во время операции следует помнить о возможности многокамерных абсцессов, в связи с чем полость гнойника следует тщательно обследовать и широко дренировать.