Кишечные свищи - осложнения аппендэктомии
Видео: Свищи кишечные. Лечение.
Одним из тяжелых осложнений аппендэктомии является образование кишечных свищей. В литературе представлены разнообразные сведения о его частоте. Большинство исследователей указывают, что оно лежит в пределах 0,04—0,8% (Г.Я. Иоссет, 1959- Б. А. Вицын, 1960- Г. Д. Вилявин, Н. Н. Фомин, 1966- К. Т. Овнатанян с соавт., 1970- В. С. Дешкевич, 1971- Ransona, 1942).
По нашим данным, это осложнение встретилось у 4 больных из 5100 оперированных (0,08%). Остальные больные доставлены из других лечебных учреждений.
Острый аппендицит и аппендэктомия занимают видное место в патогенезе наружных кишечных свищей. По данным Lichtman, McDonald (1944), среди больных с наружными кишечными свищами у 35% этому предшествовала аппендэктомия. П. К. Романов сообщает о 10,8%, К. Т. Овнатанян с соавторами (1970) —о 16,3%. По нашим данным, аппендэктомия явилась причиной образования свищей у 38 (5,9%) из 642 больных с различными наружными кишечными свищами, наблюдавшихся в клинике с 1962 по 1972 г.
Тяжесть данного осложнения подтверждается тем, что у 41 (9,1%) из 449 больных, умерших после аппендэктомии в лечебных учреждениях УССР в 1970 г., причиной смерти были кишечные свищи и их осложнения. Аналогичные данные (9,7%) получены М. И. Коломийченко с соавторами (1972) при анализе причин смерти у 1436 больных. Их ликвидация у многих больных сопряжена с выполнением тяжелых и относительно опасных оперативных вмешательств, порою в несколько этапов, требующих значительной затраты времени.
В литературе имеются указания на различные причины образования кишечных свищей после аппендэктомии, которые можно объединить в две группы: воспалительная деструкция кишки, в основе которой лежит прогрессирование основного заболевания (перитонит), и погрешности в выполнении оперативного вмешательства.
Значение воспалительной деструкции кишки в генезе возникновения кишечных свищей у 38 наблюдавшихся больных может быть подтверждено характером патологических изменений в отростке, найденных в момент оперативного вмешательства. По поводу гангренозно-перфоративного аппендицита оперировано 16 больных, гангренозного — 6, флегмонозного — 8, в стадии аппендикулярного инфильтрата — 3, поверхностного — 4, хронического — 1 больной. У 3 больных отмечены сопутствующие заболевания: сахарный диабет средней тяжести — у 2 больных и острый холецистит — у 1 больного.
Выясняя возможные причины образования свища, мы обратили внимание на сроки поступления больных в стационар по поводу острого аппендицита. По нашим наблюдениям, с давностью заболевания до 2 суток было 8 больных, от 2 до 6 суток—16. Сведения об остальных больных получить не удалось.
Среди других причин, вызывающих образование свища после аппендэктомии, могут быть названы нагноения операционной раны, воспалительная инфильтрация послеоперационной зоны, а также внутриабдоминальные осложнения вмешательства. Особенно опасно расхождение швов с последующей эвентрацией петель кишечника. В дальнейшем это приводит к образованию свища. В качестве примера сошлемся на следующее наблюдение.
Больная О., 56 лет, поступила в клинику 3/01 1962 г. с диагнозом тонкокишечного свища в правой подвздошной области. В ноябре 1958 г. находилась в клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата, при операции отросток не удалялся. Однако в дальнейшем появились приступы рецидивирующего аппендицита, по поводу чего в октябре 1961 г. в районной больнице произведена аппендэктомия. Послеоперационное течение осложнилось нагноением операционной раны, на 10-е сутки возникла эвентрация тощей кишки с последующим образованием тонкокишечного свища. В клинике проводилось консервативное лечение. Свищ закрылся. В удовлетворительном состоянии больная выписана из клиники.
Бывает очень трудно установить, что является первичным в развитии кишечного свища: осложнения в ране или развивающийся свищ. Эти процессы взаимообусловлены. Если предположить, что свищ развивается в результате нарушения целости и васкуляризации кишечной стенки, то следует признать благотворным его тенденцию найти путь через операционную рану, а не в свободную брюшную полость.
В происхождении кишечных свищей после аппендэктомии существенное значение имеет техника самой операции. Грубое оперирование, сопровождающееся значительной травмой кишечной стенки с последующими циркуляторными расстройствами в ней, неминуемо приводят к развитию этого осложнения. Трудности операции усугубляются тем, что некоторые хирурги в стремлении оставить аккуратный послеоперационный рубец пользуются чрезвычайно малыми разрезами, затрудняющими выведение слепой кишки и червеобразного отростка. На опасность этих разрезов в отношении развития кишечных свищей указывали Б. И. Чуланов (1962), К. А. Музыка (1966) и др. По их наблюдениям, при малых разрезах очень травматичным оказывается погружение слепой кишки в брюшную полость. Это нередко нарушает герметичность наложенных швов и ведет к образованию свищей.
Появление их после аппендэктомии нередко связывают с применением дренажей брюшной полости (С. Б. Брудзинская-Соколова, 1936- Б. И. Чуланов, 1962-
В. Л. Хенкин, 1964). В какой мере такая точка зрения верна? По нашим данным, кишечные свищи после предварительного дренирования брюшной полости развились у 13 больных из 26 наблюдаемых. Если учесть громадное число больных, у которых брюшная полость дренируется и это не осложняется развитием кишечных свищей, то вероятность причинной связи станет сомнительной. Ведь логично предположить, что дренажи применяли в особо тяжелых случаях, где возможность образования свища была уже реальной сама по себе. Возможно, дренаж оказался в данном случае даже полезным, так как предупредил развитие разлитого перитонита и все свелось лишь к кишечному свищу.
Очевидно, прав И. В. Рудченко (1968), указывая, что о возможности этих осложнений при применении дренажей чаще пишут, чем их наблюдают в действительности. Проведенное А. П. Осиповым (1972) специальное исследование о влиянии тампонов и дренажей на стенку кишечника, выявило, что в течение 6—7 дней тампоны и дренажи не вызывают ни пролежней стенки кишечника, ни несостоятельности анастомозов при условии отсутствия значительного нарушения питания этих участков. Дренирование брюшной полости, проводимое в клинике при многих оперативных вмешательствах, убедило нас в том, что при достаточно квалифицированном выполнении этого этапа операции и своевременном извлечении тампонов никаких осложнений не возникает.
Не исключена возможность, что основной причиной развития кишечного свища в ряде случаев является расстройство кровоснабжения. Этой точки зрения придерживается Г. П. Попандопуло (1968), который видит причину развития свища в тромбозе a. ileocolica, что приводит не только к перфоративному аппендициту (Е. С. Драчинская, 1963), но и к образованию ишемического участка на одной из кишечных стенок в бассейне этой артерии с последующим формированием свища. Свищевые отверстия на подвздошной кишке в таких случаях локализуются в 12—15 см проксимальнее слепой кишки, то есть в том отделе, который, по мнению Иоффе (1934), питается хуже других.
Нарушению васкуляризации стенки толстой кишки может способствовать и операция, произведенная в условиях распространенного воспаления ее стенки, когда аппендэктомия предпринимается по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. Мы наблюдали 5 таких больных. Это еще раз подтверждает, что удалять отросток, замурованный в инфильтрате, рискованно и нецелесообразно.
Для благополучного исхода несостоятельности кишечной стенки имеет значение и срок появления свищей. По нашим данным, в ранние сроки (от 2 до 7 суток) свищи возникли лишь у 12 больных, а у остальных 26 — в более поздние сроки, от 7 до 40 и более дней. Появление свищей в поздние сроки является благоприятным моментом, то есть это осложнение возникает уже в условиях достаточного развития спаечного процесса, когда свободные отделы брюшной полости надежно отграничены от патологической зоны. Несостоятельность кишечной стенки в ранние сроки при отсутствии дренажа брюшной полости приводит к развитию разлитого гнойного перитонита.
Появление кишечных свищей после аппендэктомии нередко связывается с методикой обработки культи червеобразного отростка. В частности, среди причин, приводящих к свищу, называют лигатурный метод. Мы не смогли установить этой закономерности. Из 38 наших больных лигатурный способ обработки культи был применен лишь однажды в очень сложных условиях. На этом основании мы не можем утверждать, что лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка является порочным. Вероятно, в показанных случаях он может быть использован.
Вместе с тем необходимо отметить, что общепринятая методика обработки культи червеобразного отростка с погружением в кисетный шов не гарантирует от возможности образования свища. По нашим данным, у 7 больных был свищ в области культи отростка. В этих случаях в патогенезе возникновения его имеют значение такие моменты: оставление длинной культи с последующим ее расправлением и воспалительной деструкцией стенки кишки, технические погрешности (прокол кишки при выполнении кисетного шва), образование замкнутой полости с возможным инфицированием и образованием абсцесса.
При оперативном вмешательстве у этой группы больных удавалось не только надежно ликвидировать свищ, но и удалить культю червеобразного отростка, а зачастую и шелковые лигатуры, поддерживающие хроническое воспаление. У одной больной развитие свища культи отростка было связано со специфической туберкулезной инфекцией.
Больная С., 42 лет, поступила в клинику с жалобами на свищ в правой подвздошной области с гнойным и каловым отделяемым.
14/VIII 1963 г. поступила в хирургическую клинику с приступами острой боли в этой же области, высокой температурой. Давность заболевания — 4 суток.
14/VIII 1963 г. произведена аппендэктомия лигатурным способом. Во время операции у больной обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит, отросток резко утолщен, инфильтрирован. При гистологическом его исследовании установлено: в стенке отростка и окружающих тканях изменения, характерные для продуктивной формы туберкулезного воспаления. Больная получала стрептомицин и фтивазид. В сентябре 1963 г. была выписана на амбулаторное лечение. Рана зажила вторичным натяжением, а через 2 недели рану рассекли ввиду гнойного процесса. В дальнейшем образовался свищ. После предварительной подготовки иссечен старый послеоперационный рубец и свищ слепой кишки. Последний шел в глубину брюшной полости и впадал в слепую кишку в месте культи червеобразного отростка. Свищ отсечен от кишки, просвет кишки ушит непрерывным кетгутовым и серозно-мышечным шелковым швами. Больная по выздоровлении выписана из клиники.
Кишечные свищи после аппендэктомии не всегда бывают связаны со слепой кишкой. У 24 наблюдаемых нами больных свищи локализовались на слепой кишке, на поперечно-ободочной — у 1, на подвздошной — у 6, в начальном отделе тонкого кишечника — у 2, у 5 больных были множественные тонко- и толстокишечные свищи. У 26 больных они локализовались в правой подвздошной области, у 2 — в левой, у 7 — по средней линии, у 3 больных — в мезогастрии. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка возможна поясничная локализация свищей. Тогда они симулируют паранефрит, остеомиелит ребер (Ю. С. Бачинский, 1952- А. П. Лебедев, 1967).
Вероятно, это объясняется многими причинами, и прежде всего наличием содружественного воспаления в других отделах брюшной полости, при которых в процесс вовлекается кишечная стенка заинтересованных отделов. Не исключена возможность развития тромбоэмболий в артериальных разветвлениях системы верхней брыжеечной артерии.
Как в патогенезе, так и в клиническом течении кишечных свищей после аппендэктомии большинство исследователей выделяют стадии организовавшегося и неорганизовавшегося свища. М. И. Коломийченко с соавторами (1971) выделяет предсвищевую стадию, когда имеются предпосылки к образованию свища (выраженные воспалительные изменения в стенке кишки, погрешности в технике вмешательства и т. д.).
Клиническое течение заболевания во многом зависит от механизма и сроков возникновения свищей, их локализации. При возникновении свища в результате недостаточности швов культи отростка возможно внезапное ухудшение состояния больного на 2—4-е сутки относительно удовлетворительного послеоперационного периода. Клиническая картина в этом случае соответствует таковой при перфорации полого органа брюшной полости. Чаще это осложнение характеризуется менее бурным началом на фоне довольно тяжелого послеоперационного течения, обусловленного диффузным или ограниченным перитонитом с явлениями интоксикации. Нередко оно распознается как глубокое нагноение раны с высокой гнойно-резорбтивной лихорадкой. При широком разведении краев раны появляется кишечное отделяемое, раскрывающее причину осложнения.
Диагностика кишечных свищей после аппендэктомии в типичных случаях не представляет больших трудностей. Жалобы больного на появление свища в области послеоперационного рубца с отделяемым кала или гноя, объективное исследование, устанавливающее трубчатый или губовидный свищ с кишечным отделяемым позволяют достоверно распознать это осложнение. При обильном отделении кала или химуса вокруг свища возникает стойкая мацерация кожи с сильным болевым синдромом. Только у 17 больных с небольшими свищами и скудным отделяемым не отмечено нарушения общего состояния. У остальных были более или менее глубокие изменения в белковом и электролитном обмене, анемия. Истощение и обезвоживание наблюдается при обширных тонкокишечных свищах, особенно при высоком расположении.
Соответствующие сведения, свидетельствующие о глубоких обменных нарушениях при этих свищах, приводятся в литературе (К. Т. Овнатанян, В. О. Карпенко, Г. Д. Попандопуло, 1970).
Характерно, что при этом страдает и моральное состояние больных: они угнетены, раздражительны.
Диагностические трудности могут представить свищи культи червеобразного отростка. Узкий извилистый ход, скудное отделяемое, точечное отверстие в области послеоперационного рубца делают его весьма сходным с лигатурным свищом. В. С. Дешкевич (1971) указывает, что, в отличие от лигатурных свищей, кишечные не сопровождаются развитием гипергрануляций. Этот признак нами отмечен только у 4 из 7 больных со свищами, идущими к культе отростка. В затруднительных случаях вопрос может решить фистулография. Примером является следующее наблюдение.
Больной Ш., 22 лет, поступил в клинику 6/04 1972 г. с жалобами на наличие свища с гнойным отделяемым в области послеоперационного рубца. 4 месяца назад перенес аппендэктомию по поводу флегмонозного аппендицита. Культя отростка обработана с погружением в кисетный шов. Рана зажила. На 7-е сутки выписан. На 12-е сутки после операции возник точечный свищ со скудным гнойным отделяемым и гипергрануляциями вокруг него. Диагностирован лигатурный свищ. 7/04 1972 г. произведено иссечение свища. При этом установлено, что свищ уходит в брюшную полость. Произведенная на операционном столе фистулограмма выявила наличие свища слепой кишки. Свищ выделен. В основании его лежала культя отростка в состоянии острого гнойного воспаления. Слепая кишка ушита. Выздоровление.
В комплексе диагностических мероприятий, уточняющих локализацию свища и состояние отделов кишечника, вовлеченных в патологический процесс, мы широко пользовались фистулографией, ирригоскопией, рентгеноскопией тонкого кишечника и рентгенографией его. Рентгенологически определяли степень проходимости периферического отдела кишечника, положение кишечных петель — приводящей и отводящей.
По данным большинства авторов, толстокишечные трубчатые свищи до 50% случаев заживают при консервативном лечении (В. С. Дешкевич, 1971), оно проведено в клинике у 5 больных. В остальных случаях предпринимались различные восстановительные операции. С нашей точки зрения, излечения при кишечных свищах без операции можно достигнуть лишь у небольшой группы больных с трубчатыми свищами.
Попытки консервативного лечения больных с губовидными или обширными трубчатыми свищами, сопровождающимися многочисленными гнойными затеками, обречены на неуспех и для этой группы больных с самого начала нужно продумывать лечебные мероприятия в аспекте предстоящего оперативного вмешательства.
Рис. 27. Фистулограмма больного Ш. Свищ культи червеобразного отростка.
Вместе с тем операция, направленная на устранение кишечного свища, представляет большие трудности и требует серьезной и длительной подготовки. Мы считаем большой ошибкой назначение срока вмешательства вскоре после появления свища. По нашему мнению, оптимальным следует считать срок не менее 6—8 месяцев после возникновения осложнения. Лишь в отдельных случаях высоких тонкокишечных свищей он должен быть сокращен. Такая пролонгация необходима для полной ликвидации гнойного воспаления в ране и заинтересованных участках кишечной стенки, ликвидации наблюдаемых дегенеративных изменений в ней (гиалиноз кишечной стенки). Попытки выполнить операцию в более ранние сроки обречены на неудачу.
Предоперационный период следует максимально использовать для проведения различных подготовительных мероприятий общего и местного характера. Для уменьшения воспаления и мацерации кожи вокруг свища передней брюшной стенки широко применяли пасту Лассара, антисептики, повязки с мазью Вишневского. В последнее время с этой целью используется венгерский препарат «Пластубол» фирмы «ЕГИТ», создающий синтетическую пленку на поверхности кожи и таким образом предохраняющий ее от мацерации (И. М. Матяшин с соавт., 1972).
В клинике широко применяют обтураторы, изготовленные из резиновых баллонов различного размера, рекомендованные Колченоговым и Кузьменко, а также пластинчатые обтураторы В. С. Дешкевича (1971- рис. 28). При правильном подборе и использовании их сохраняется обычный пассаж кишечного содержимого. Это способствует быстрому заживлению раны с выполнением грануляционной тканью глубоких гнойных затеков и прекращению мацерации кожи вокруг свища. При этом следует учитывать и то важное обстоятельство, что удачно примененный обтуратор способствует нормальной деятельности кишечника, особенно его дистальных отрезков, полному усвоению питательных веществ при тонкокишечных свищах и нормальному систематическому отхождению каловых масс естественным путем. Это нормализует общее состояние больных, что позволяет не торопиться с назначением операции до ликвидации воспалительных явлений в области свища- с другой стороны, обеспечение систематического нормального пассажа кишечного содержимого позволяет достаточно гарантированно устранять кишечный свищ без риска развития функциональной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, обусловленной длительным бездействием дистальных отделов кишечника.
Рис. 28. Пластинчатый обтуратор В. С. Дешкевича.
Прекращение обильного поступления каловых масс или тонкокишечного содержимого на брюшную стенку делает возможным пребывание больных в обществе, улучшает их настроение, повышает аппетит. Ограничивающие себя прежде в приеме пищи из-за боязни увеличить количество кишечного отделяемого, больные начинают обильно питаться, быстро набирают вес.
Мы применяли обтуратор Колченогова—Кузьменко при лечении 12 больных (рис. 29).
Больная Г., 65 лет, поступила в клинику 18/01 1967 г. с жалобами на наличие свищей в правой подвздошной области. В апреле 1966 г.
Рис. 29. Схема временного закрытия свища обтуратором Колченогова—Кузьменко.
была произведена операция по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита спустя 48 часов с момента заболевания. Послеоперационный период осложнился нагноением раны с образованием каловых свищей. В правой подвздошной области губовидный кишечный свищ слепой и тонкой кишки. Ввиду обширной мацерации кожных покровов он был закрыт обтуратором. В предоперационном периоде произведено переливание белковых кровезаменителей, крови.
2/02 1967 г. произведена илеотрансверзостомия с выключением слепой кишки. При ревизии обнаружен инфильтрат больших размеров в области илеоцекального угла. Подвздошная кишка у самого инфильтрата пересечена и мобилизована, дистальный отрезок ее прошит УКЛ-60, кисетным и отдельными шелковыми швами, инвагинирован в просвет кишки. Проксимальный отрезок подвздошной кишки анастомозирован в средней трети поперечноободочной кишки инвагинационным анастомозом по Кимбаровскому (рис. 30).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Повторно госпитализирована через 4 месяца для II этапа операции. В правой подвздошной области губовидный толсто- и тонкокишечный свищ. Из толстокишечного свища незначительное слизистое отделяемое. Акт дефекации не нарушен. Кожные покровы вокруг него не изменены благодаря постоянному ношению обтуратора. Карманы вокруг свища выполнились грануляциями.
18/04 1967 г.— II этап операции — резекция слепой и части подвздошной кишки.
Выздоровление.
При невозможности использовать обтуратор, особенно при несформировавшихся свищах, следует применять открытый способ лечения с постоянным удалением кишечного содержимого с поверхности кожи, что лучше всего достигается аспирационной системой водоструйного насоса.
Рис. 30. Схема операции у больной Г.
В. С. Дешкевич (1971) для подавления гиперсуккореи рекомендует вводить трасилол по 20 000—40 000 ЕД внутривенно и атропин по 1 мл подкожно 2 раза в сутки. Больных следует ограничивать в приеме жидкостей, назначая высококалорийную пищу.
Наряду с местными мероприятиями полезным оказывается и общеукрепляющее лечение, включающее повторные переливания крови и кровезамещающих жидкостей, введение солевых растворов с учетом изменений водноэлектролитного баланса. Вместе с тем мы не считаем необходимым весь предоперационный период содержать больного в стационаре. При хорошо функционирующем обтураторе возможна временная выписка. Пребывание его в привычных домашних условиях с частыми прогулками является положительным фактором в системе подготовительных мероприятий перед восстановительной операцией.
Рис. 31. Внебрюшинное закрытие свища по Мальгеню.
Оценивая возможности оперативного лечения кишечных свищей после аппендэктомии, мы не склонны отдавать предпочтение какому-либо методу операции. Каждый свищ, в зависимости от его локализации, величины и ряда осложняющих моментов, требует определенного ее типа. При небольших, чаще трубчатых свищах слепой кишки возможно внебрюшинное ушивание кишечного свища по типу операции Мальгеня (рис. 31). При губовидных — мы применяли ушивание свища по принципу операции К. П. Сапожкова. При более обширных свищах возможна ликвидация его трансабдоминальным путем с краевой резекцией кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза 3/4 по А. В. Мельникову. При более обширных поражениях, когда при больших свищах деструктивный процесс распространяется не только на слепую, но и дистальные отделы подвздошной кишки, возможны и более расширенные операции, часто выполняемые в два этапа.
Обширные операции с включением пораженных отделов путем наложения илеотрансверзоанастомоза в I этапе и иссечением илеоцекального отдела кишечника во II с интервалами в 1,5—4 месяца были произведены нами у 4 больных. Естественно, такие травматичные операции имеют ограниченные показания. Относительно частое ее применение, по нашим данным, объяснилось тем, что в клинику госпитализировали больных с наиболее сложными и тяжелыми кишечными свищами.
Во всех остальных случаях мы выполняли более простые операции. При свищах толстой кишки часто (10 из 21 операции) мы применяли внебрюшинные ушивания свища. Учитывая техническую простоту вмешательства, можно считать ее операцией выбора при толстокишечных свищах. Полная резекция петли кишки с анастомозом конец в конец была применена нами у 12 больных, краевая резекция с анастомозом 3/4 — у 8. Всего было оперировано 30 из 38 больных, 1 больной отказался от операции, 1 больному она была противопоказана из-за сопутствующих заболеваний, у 6 больных заживление свища достигнуто благодаря консервативным мероприятиям.
Мы наблюдали следующие осложнения после операции: нагноение послеоперационной раны — у 10 больных, инфильтрат в ее области с краевым некрозом в центре — у 2, пневмония — у 6, рецидив свища — у 3 больных, умер 1 больной от разлитого перитонита в послеоперационном периоде.
При гистологическом исследовании тканей кишечной петли, несущей свищ, отмечены (В. Д. Чаклин, 1926- С. А. Колесников, 1940- Б. А. Вицын, 1960- Г. Д. Попандопуло, 1968) явления гипертрофии мышечного и слизистого слоев приводящего отдела, тогда как в отводящем наблюдалась их атрофия. При исследовании свищевого хода — явления гнойного воспаления почти во всех слоях.
