Клиническая картина спаечной болезни с наличием кишечных свищей

Различные операции на органах брюшной полости сопровождаются наложением кишечных свищей либо последние могут служить ослож­нением хирургических манипуляций. При нестандартных случаях, во время операции по поводу ОКН, в качестве первого этапа лечения на­кладывают разгрузочные наружные свищи — стомы или внутренние свищи — анастомозы. Причиной формирования свищей могут быть и локальные очаги инфекции, в дальнейшем открывающиеся в полый ор­ган или наружу (в области послеоперационного рубца или мест стояния дренажей, тампонов).

Формирование кишечных свищей сопровождается выраженным спаечным процессом в зоне свища. Спаечный процесс препятствует са­мостоятельному закрытию свища, что вызвано повышенным давлением в кишке выше свищевого хода и препятствием для нормального пасса­жа содержимого по кишечнику. По этой же причине у этих больных происходят большая потеря кишечного химуса, обезвоживание, гипопротеинемия и, как следствие, быстрое истощение. В нашем материале было 8 больных с спаечной болезнью и наружными или внутренними кишечными свищами. Семь больных входили во вторую группу по характеру боле­вого синдрома, одна — в первую, т.е. с болевым синдромом, сопровожда­ющимся диспепсическими симптомами. У 7 больных со свищами по по­воду ОКН было выполнено от 1 до 7 оперативных вмешательств. В трех случаях внутренний кишечный свищ сочетался с рецидивной послеопе­рационной вентральной грыжей.

Среди больных с кишечными свищами наблюдались случаи их ис­кусственного формирования при предыдущих операциях, когда хирурги накладывали обходные анастомозы для ликвидации ОКН. Распрсделение больных по характеру обнаруженных кишечных свищей с соме чанной патологией представлено в табл. 3.

Как показано в таблице, в нашем материале встречались преимущественно искусственно сформированные наружные и внутренние свищи. Среди наружных свищей у 3 больных наблюдались тонкокишечные свищи различного уровня. При внутренних свищах в одном случае ра­нее был наложен илеотрансверзоанастомоз, в остальных — от 1 до 3 межкишечных соустий. Из таблицы видно, что, помимо СББ, у всех больных этой группы наблюдалась сопутствующая патология, требую­щая коррекции в дооперационном периоде или во время операции. На­личие свищей при операциях по поводу СББ значительно усложняет методы дооперационной диагностики, технику оперативного вмеша­тельства и не позволяет стандартизировать объем операции.

Больная А., 65 лет, история болезни 6755/98, поступила в плановом порядке для обследования по поводу болевого абдоминального синдро­ма с периодическими симптомами О КН. В анамнезе 6 операций на брюшной полости: 1957 г. — резекция кисты яичника, 1977 г. — вентрофиксация матки при выпадении, 1982 г. — грыжесечение с рассечением спаек, 1992 г. — холецистэктомия и грыжесечение при рецидиве после­операционной грыжи, 1994 г. — ущемленная послеоперационная грыжа — третье грыжесечение, 1998 г. в феврале — ОСКН, рассечение спаек. В анамнезе также язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), на момент госпита­лизации находящаяся в стадии ремиссии. При объективном исследова­нии обнаружена рецидивная вентральная грыжа в месте предыдущих операций, на месте послеоперационного рубца — лигатурные свищи с гранулемами. Выполнен комплекс исследований, включающий: ФЭГДС, УЗИ, сцинтиграфию печени. Выявлен быстрый тип ацетилирования, свидетельствующий о предрасположенности к образованию спаек. При рентгенологическом исследовании кишечника обнаружено расширение тонкой кишки в средней ее трети и подвздошной кишки в 2 раза- ближе к илеоцекальному углу сужение кишки, возможно, за счет штранга. Через 24 ч всё контрастное вещество — в толстой кишке, име­ется пневматоз подвздошной кишки. С учетом клинического течения заболевания и данных инструментальной диагностики, после подготов­ки 17.12.98 г. больной была проведена операция — лапаротомия с иссе­чением послеоперационного рубца. На операции выявлен тотальный спаечный процесс в брюшной полости, представленный спайками раз­личного вида, тяжами, штрангами, двустволками петель тонкой кишки. При полном разделении спаек выявлен перигастрит в антральном отде­ле, где была язва желудка- в 1 м от связки Трейтца обнаружен межки­шечный обходной энтероэнтероанастомоз шириной 3 см без выражен­ной деформации кишки. В подвздошной кишке выявлена двустволка, фиксированная спайками в малом тазе, в области которой при рентге­нологическом исследовании было выявлено нарушение пассажа конт­раста в виде его стаза. В связи с неоднократными операциями по пово­ду ОСКН после рассечения спаек полностью удален рубцово-измененный большой сальник, в брюшную полость после тщательного гемоста­за введено 200 мл 1% раствора изонидеза, выполнена пластика грыже­вых ворот с ликвидацией диастаза прямых мышц живота. Послеопера­ционный период протекал без осложнений. Через 2 года при контроль­ном обследовании: жалоб нет, грыжа не рецидивировала, клинических проявлений спаечной болезни нет. Таким образом, в описанном случае мы не смогли до операции диагностировать межкишечный искусственный свищ. Он не был нами устранен из-за возможности инфицирования брюшной полости. В дальнейшем это внутреннее соустье клинически никак не проявлялось. Пример иллюстрирует индивидуальность и нестандартность тактических положений применительно к больным СББ и кишечными свищами.

Внимание, только СЕГОДНЯ!