Диагностика спаечной болезни

Установление диагноза спаечной болезни в большинстве случаев — задача непро­стая. Это обусловлено различными клиническими формами заболева­ния, проявлением и сочетанием спаечной болезни с другой патологией брюшной по­лости. Клинические и лабораторные данные менее специфичны, осо­бенно для болевого синдрома с признаками функциональных наруше­ний и без них. Наиболее яркую клиническую картину и изменения ла­бораторных данных можно наблюдать при спаечной болезни с эпизодами ОСКН.

Основной задачей обследования больных с подозрением на спаечной болезни служит ответ на вопрос: являются ли спайки причиной клинических проявлений заболевания или просто сопутствуют другим заболеваниям. В последнем случае проведение лечения по поводу спаек брюшины не устраняет клинической симптоматики и не улучшает состояния больного. Плановому обследованию на предмет выявления спаек и спаечной болезни подлежат в основном больные с рецидивами приступов кишечной непроходимости, с болевым симптомокомплексом в животе после пред­шествующих операций и воспалительных заболеваний органов брюш­ной полости, таких, как аппендикулярный инфильтрат, острый холе­цистит, панкреатит, воспаления органов малого таза и др.

Методы инструментальной диагностики спаечной болезни представлены в табл. 4.

Видео: Воспалительные заболевания кишечника ВЗК - Диагностика

Примечание. 1-я группа — болевой синдром с функциональными нарушениями органов пищеварения- 2-я группа — болевой синдром с эпизодами ОКН- 3-я группа — болевой синдром без функциональных нару­шений и ОСКН.

Как видно из данных, приведенных в таблице, нами использовались в основном 8 методов инструментальной диагностики. Кроме того, в единичных случаях проводились внутрижелудочная рН-метрия (у двух больных), сцинтиграфия печени и дуоденальное зондирование (по од­ному больному), фистулография через наружные кишечные свищи (в 2 случаях). Наибольшее количество инструментальных методов диаг­ностики приходилось на группу болевого синдрома с функциональны­ми нарушениями (до 4 методов), меньшее количество обследований вы­полнено в третьей клинической группе.

Важны не только число возможных методов инструментальной ди­агностики, но и систематизация порядка их использования в разных клинических группах. Так, при болевом синдроме с признаками функ­циональных нарушений органов пищеварения и периодическими нару­шениями пассажа пищи при планировании обследования необходимо исходить из частоты и характера функциональных нарушений, сопут­ствующих болям.

Согласно полученным данным, все функциональные нарушения можно разделить на 2 основные группы: болевой синдром с диспепсией или с кишечными симптомами. В зависимости от их преобладания ис­пользуется различный порядок инструментальной диагностики.

Использование алгоритма инструментальной диагностики при пер­вом клиническом варианте течения спаечной болезни позволило в большинстве слу­чаев исключить группу органических и функциональных заболеваний, дающих, помимо спаек, болевой синдром.

При спаечной болезни, протекающей по второму варианту, т.е. с явлениями ки­шечной непроходимости, алгоритм диагностики и сроки выполнения инструментального обследования зависели от наличия или отсутствия признаков ОКН. При наличии симптомов непроходимости обследова­ние начинали с обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ. При отсутствии признаков странгуляционной ОСКН начинали консер­вативное лечение с контролем его эффективности при пассаже бария по ЖКТ. В случаях ликвидации кишечной непроходимости диагностичес­кая программа соответствовала описанной для первого клинического варианта спаечной болезни: применялись методы, позволяющие выявить сопутству­ющую патологию и определить локализацию спаек. При нарастании симптомов ОСКН и нарушении транзита бария выполняли экстренную или срочную операцию.

Видео: Проходимость маточных труб. Как забеременеть?

При подозрении на странгуляционную форму спаечной кишечной непроходимости в силу того, что при бурной клинической картине и яв­лениях нарастания эндотоксикоза время, отведенное на обследование, ограничено, мы проводили определенную последовательность действий, направленных на установление диагноза и проведение лечения:

1)  сбор анамнеза заболевания, клинических данных и данных объек­тивного обследования- оценка общего состояния больного;

2)    полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости;

3)  УЗИ органной брюшной полости;

4)   пальцевое исследование прямой кишки;

5)   определение клинико-лабораторных данных, общий анализ кро­ви, анализ мочи, группа крови и резус-фактор, электролиты крови, био­химические показатели (общий белок, глюкоза крови, щелочная фосфа­таза, мочевина, протромбин);

6)  ЭКГ, консультацию специалистов (терапевта, гинеколога, анестезиолога-реаниматолога);

7)    проведение лечения с момента поступления больного;

Видео: Лапароскопия при спаечной болезни

8) динамическое наблюдение за клиническими и объективными дан­ными через каждые 30 мин;

9)  при отсутствии улучшения состояния больного или отрицатель­ной динамике клинических и объективных данных требуется проведе­ние хирургического лечения.

Опасность длительного наблюдения за больными со странгуляционной ОСКН при сомнительной клинической картине в ранние сроки с момента заболевания требует использования методов, позволяющих выявить ишемические изменения кишки до развития перфорации и пе­ритонита. Самый доступный метод в неотложной хирургии — лапарос­копия, однако во всех случаях применять ее не следует из-за возмож­ности повреждения кишечной стенки при массивном спаечной процес­се. Необходимо определить зону безопасного введения лапароскопа, выявив акустически доступные участки с помощью УЗИ органов брюшной полости.

Несмотря на наличие в просвете кишки значительного количества газа, препятствующего прохождению ультразвукового сигнала, существуют методические приемы, позволяющие повысить информативность исследования даже при очень выраженном метеоризме, часто встречаю­щемся при спаечной болезни в связи с нарушением моторной и эвакуаторной функ­ции кишечника. Для интерпретации УЗИ и оценки патологического процесса и функционального состояния кишечника необходимо ис­пользовать следующие критерии:

1)  визуализация дилатированных петель кишечника;

2)  диаметр петли кишки наружный и внутренний;

3)  толщина и структура стенки кишки;

4)   перистальтика кишечника, в том числе количество перистальти­ческих движений за единицу времени;

5)   характер перистальтических движений — поступательный, маятникообразный;

6)   характер содержимого кишечника, по которому судят о внутрипросветном депонировании жидкости;

7)   смещение петель кишечника относительно друг друга и передней брюшной стенки при дыхании, изменении положения тела больного;

8)   наличие инфильтратов в брюшной полости;

9)   сглаженность гаустрации на толстой кишке;

10) отсутствие кровотока в стенке кишки и сосудах брюшной полос­ти или изменение его параметров в режимах цветного допплеровского картирования, энергетического и импульсного Допплера.

Использование при УЗИ признаков оценки состояния кишечника практически всегда помогает выявить наличие тонкокишечной спаеч­ной непроходимости.

УЗИ на предмет наличия спаечной болезни было выполнено 87 больным до опе­рации и 10 больным в послеоперационном периоде, в основном для контроля сроков всасывания брюшиной изонидеза. Наиболее часто ме­тод УЗИ использовали в первой группе больных (у 62,5%) для планово­го обследования по поводу симптомов диспепсии. Во второй группе его использовали как скрининг-диагностику именно кишечной непроходи­мости (38,3% больных).

Ультразвуковые находки верифицированы при:                            ;

• операции у 50 больных (20,7%);
• операции и рентгенологически у 48 больных (19,9%);
• выявлено при УЗИ и на операции, но не выявлено рентгенологи­чески у 14 больных (5,8%);
• не подтверждено у 3 больных (1,2%).

Поэтому УЗИ при различных клинических вариантах спаечной болезни имеет разную диагностическую значимость. Это высокоинформативный, доступный и безопасный метод для скринингового обследования всех больных с подозрением на патологию органов брюшной полости.

Лапароскопическая диагностика спаек брюшины особенно опасна для второй группы больных (с неоднократными эпизодами ОСКН), так как при ней наблюдается наиболее выраженный спаечный процесс с возможностью повреждения фиксированных петель кишечника. В це­лом лапароскопию использовали у 27 (11,2%) больных, реже — во вто­рой группе (только в 5 случаях). Для уменьшения опасности поврежде­ния кишечника при лапароскопии у 23 больных использовали метод «открытой» лапароскопии, когда игла для наложения пневмоперитонеума и лапароскоп вводились при визуальном контроле через разрез брюшной стенки.

Выявление ишемических изменений в стенке кишки при лапароско­пическом исследовании служит показанием к прекращению дальней­шего обследования больного и назначению операции.

11ри купировании симптоматики кишечной непроходимости выполняется пассаж бария по ЖКТ с целью выявления места препятствия проходимости кишечника и определения характера спаечного процесса брюшины.

Чаще всего обнаруживается сочетание нескольких рентгенологи­ческих признаков спаечного процесса брюшины. У всех наших обследованных больных (128-53,1%) рентгенологические признаки спаечного процесса брюшины выявлены при пассаже бария по ЖКТ.

Для обследования 48 больных при отсутствии признаков спаечной кишечной непроходимости или ее разрешении мы использовали радио­изотопное сканирование. Оно имеет ряд преимуществ перед рентгено­логическим исследованием, дает правильное представление о величине и положении желудка, тонкой и толстой кишки, отражает процесс опо­рожнения и переход пищи в двенадцатиперстную кишку, тонкую, толс­тую кишку.

Полученные при радиоизотопном исследовании результаты показа­ли, что у больных спаечной болезнью имелось:

• замедление продвижения пищи на всём протяжении кишечника у 30 (62,5%) больных;
• ускоренный пассаж пищи на всём протяжении кишечника у 7 (14,6%) больных;
• длительная задержка в отдельных участках кишечника — в желуд­ке у 1 больного, в двенадцатиперстной кишке у 3 (6,3%), в тонкой киш­ке у 4 (8,3%), в подвздошной кишке у 27 (56,3%), в правых отделах толс­той кишки у 4 (8,3%), в поперечной ободочной кишке у 1.

Сравнение данных рентгенологического пассажа бариевой взвеси и радиоизотопного комка пищи по ЖКТ показало, что при радиоизотоп­ном исследовании пассаж происходит медленнее у 70% больных- имеют место скопление и поздняя эвакуация радиоактивного вещества из участков кишки с наиболее выраженным рубцово-спаечным процессом. Это объясняется физиологичностью радиоизотопного метода исследо­вания, отсутствием эффекта раздражения кишечника радиоизотопным веществом.

Таким образом, метод радиоизотопного исследования кишечника при спаечной болезни позволяет определить:

• нарушения эвакуации в различных отделах кишечника;

• выраженность изменений эвакуации (по длительности стаза ра­диоизотопного вещества в различных участках кишечника);
• степень сформированного рубцового, спаечного стеноза участков тонкой кишки.

В третьей группе больных спаечной болезнью без функциональных нарушений кишечника и эпизодов ОСКН последовательность используемых мето­дов диагностики зависела от клинических симптомов заболевания. В основном инструментальная диагностика использовалась для уточне­ния диагноза и исключения сочетанной патологии органов брюшной по­лости. Основная задача диагностики в данном случае — обнаружение степени выраженности спаечного процесса брюшины и его локализации.

В комплексном обследовании всех больных спаечной болезнью используются ме­тоды лабораторной диагностики, помогающие выявить степень деком­пенсации заболевания. Проводится оценка изменений показателей об­щеклинического анализа крови, а также биохимических показателей.

Поскольку различий по клиническому анализу крови в группах больных спаечной болезнью не обнаружено (так же, как и в распределении по полу), анализ показателей был проведен в общей группе у 241 больного в дооперационном периоде. Снижение уровня гемоглобина было обнаруже­но у 7 (2,9%) больных, уменьшение количества эритроцитов у 10 (4,1%), лейкоцитоз у 8 (3,3%), палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы у 4 (1,7%), повышение количества сегментоядерных нейтрофилов у 2 (0,8%), увеличение СОЭ у 16 (6,6%) больных. Изменения в общем анализе свидетельствуют о проявлении интоксикации, наличии воспа­лительной реакции у больных со спаечной кишечной непроходимостью и перивисцеритом. Больные, в чьих анализах крови присутствуют приз­наки воспалительного процесса, нуждаются в предоперационной антибиотикопрофилактике или назначении антибиотиков в ранние сроки после операции.

При изучении иммунологического статуса у 62 больных спаечной болезнью до операции, нами выявлено повышение концентрации IgM и IgG (табл. 6).

Полученные данные также свидетельствуют о наличии хроническо­го воспалительного процесса органов брюшной полости у больных, что противоречит мнению о роли аутоиммунного поражения в формировании спаечного процесса. По видимому, формирование спаечной болезни происходит по другим механизмам, связанным с конституциональной предрасположенностью больных к развитию спаек.

Видео: Хирург- Федоров Елисей Александрович, удаление опухоли надпочечника при спаечной болезни живота

Изменения показателей биохимических анализов крови также не были специфичны для различных групп больных спаечной болезнью. Наиболее выра­женные изменения наблюдались при дистрофии и кахексии, циррозе печени.

Чаще всего при нарушениях обмена на фоне спаечной болезни, независимо от клинических проявлений, наблюдались гипопротеинемия и диспротеинемия (у 17 — 7% больных).

По данным лабораторных тестов всех больных до операции мы про­анализировали их предрасположенность к формированию спаек.

Быстрый тип ацетилирования преобладал в первых двух группах больных с наиболее выраженными клиническими симптомами спаечной болезни. Так, в первой группе средние значения ацетилирования, выраженного в процентах, составили 79,7+1,1, во второй группе у всех больных было быстрое ацетилирование со средними значениями 89,7+0,7, а в третьей — только у 36,5% со средними значениями 79,2+1,6. По средним значе­ниям достоверных различий у больных с быстрым типом ацетилирования в разных группах не обнаружено. Это показывает, что, независимо от клинических симптомов и формы заболевания, при быстром типе ацетилирования существует предрасположенность к формированию спаек после любого оперативного вмешательства на органах брюшной полости либо воспалительного процесса в ней.

Основные биохимические показатели крови у больных СББ в различных клинических группах

Медленный тип ацетилирования выявлен лишь у 34% больных пер­вой группы (со значениями 44,7+2,2) и у 61,5% третьей группы (при значениях 45 + 1,5). Значения существенно не отличаются дуг от друга.

Таким образом, на дооперационном этапе диагностики вариант апе­ллирования позволяет выделить группу риска формирования спаек и использовать интраоперационно методы профилактики образования новых спаек.

Наилучшие результаты объективных методов в случаях планового обследования больного спаечной болезнью достигаются при комплексном исследова­нии. При спаечной болезни это сочетание рентгенологического и радиоизотопного методов исследования, УЗИ, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), лапароскопии, лабораторных методов исследования.