Результаты лечения спаечной болезни

Убедительным критерием эффективности оперативного лечения и профилактики образования спаек является оценка ближайших и отда­ленных последствий. Все оперированные больные со спаечной болезнью находились на учете и наблюдении. Они были неоднократно осмотрены, обследованы амбулаторно и в стационаре, а также опрошены по телефону.

Непосредственные результаты лечения оперированных больных представлены в табл 22.

4. Адгезиолизис и пластика грыжевых ворот6–––5. Адгезиолизис с резекцией сальника и другими операциями18381Всего…24117(7%)30(12,4%)6 (2,5%)

Рассматривая результаты хирургического лечения спаечной болезни у пациентов с раз­личными объемами вмешательства, мы обнаружили взаимосвязь между характером и числом осложнений и уровнем летальности. Так, при травматичных операциях у больных с массивным спаечным процессом увеличивается число интраоперационных и послеоперационных ослож­нений.

Наиболее частыми осложнениями адгезиолизис сопровождался при выполнении его с другими операциями — в 3 16,7% случаях, при этом характер осложнений был наиболее опасным в плане развития послео­перационных осложнений, а именно: во время рассечения спаек проис­ходило инфицирование брюшной полости за счет вскрытия просвета органов ЖКТ. Однако вскрытие просвета кишки наблюдалось и при вы­полнении только адгезиолизиса — у 7 (3,6%) больных. Для 3 больных с интраоперационными осложнениями хирургическое вмешательство окончилось летальным исходом, однако причинами смерти интраоперационные осложнения не являлись.

Наиболее частая причина неудовлетворительного результата непос­редственного лечения спаечной болезни — послеоперационные осложнения, развив­шиеся в сроки лечения больного в стационаре. Послеоперационные ос­ложнения значительно отличаются от интраоперационных по частоте и характеру. Мы наблюдали их у 12,4% оперированных больных, часто В сочетании с интраоперационными осложнениями. Среди послеопера­ционных осложнений нами выделено 2 группы: осложнения со стороны брюшной полости- осложнения со стороны других органов и систем Характер послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости представлен в таблице.

Как видно из таблицы, послеоперационные осложнения были отме­чены в 3 группах операций, преимущественно с интраоперационными осложнениями. Нагноение послеоперационной раны отмечалось у 26,7% больных с осложнениями- как правило, в сочетании с другими ос­ложнениями, вызванными вскрытием просвета кишки во время разде­ления спаек. Нагноение наблюдалось также у всех больных с кишечны­ми свищами, в том числе и у четверых умерших от послеоперационных осложнений.

Несостоятельность швов тонкой кишки, наложенных при ее ране­нии во время вскрытия брюшной полости или выделения петель тонкой кишки из спаечного конгломерата, возникла у 6 (20%) больных со все­ми осложнениями на 5-9-е сутки после операции. У 2 больных сформи­ровался абсцедирующий инфильтрат брюшной полости, в одном случае он дал тонкокишечные свищ, закрывшийся в результате консерватив­ной терапии. Еще у 4 больных с несостоятельностью швов кишки раз­вился разлитой перитонит, потребовавший проведения релапаротомии. Все больные этой группы умерли. Причиной смерти стали множествен­ные наружные тонкокишечные свищи.

Анализируя причины этого осложнения, мы обнаружили, что боль­ные данной группы ранее были оперированы от 3 до 8 раз по поводу ОСКН. В 3 случаях у умерших больных ранее была произведена опера­ция Нобля или наложение множественных межкишечных анастомозов. У всех был тотальный спаечный процесс брюшной полости с фиброзом пириетальной и висцеральной брюшины, отсутствием границ между сросшимися петлями кишечника, рубцовым перерождением мышечного слоя и множественными циркулярными сужениями на протяжении гонкой кишки. Отсутствие границ между петлями кишечника при разъединении петель приводило к вскрытию просвета кишки, ее десерозации и требовало наложения кишечных швов.

Послеоперационный парез ЖКТ наблюдался у 10% больных с осложнениями. Непосредственной причиной смерти он не являлся.

Ранняя послеоперационная ОСКН наблюдалась в 13,3% случаев  осложнений в сроки от 7 до 13 сут после адгезиолизиса. В одном 1 чучае она развилась после адгезиолизиса и стволовой ваготомии у больного с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. В одном случае ранняя ОСКН привела к летальному исходу. В двух случаях причиной спаечной непроходимости послужило препятствие, не устранененное но время первого оперативного вмешательства- в одном случае — формирование заворота кишки с ее некрозом.

Послеоперационная пневмония наблюдалась нами у 13,3% больных поровну во всех группах операций с осложнениями. Она была связана с длительностью оперативного вмешательства и, следовательно, с приме­нением искусственной вентиляции легких. Непосредственной причи­ной смерти это осложнение не послужило.

Из группы других осложнений были отмечены острый инфаркт мио­карда, внутрибрюшное кровотечение и острая сердечно-сосудистая недо­статочность. Причиной смерти в этой группе осложнений явилось разви­тие сердечно-сосудистой недостаточности у больной 62 лет на вторые сут­ки после операции адгезиолизиса с ликвидацией межкишечных свищей.

Особо опасным осложнением как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде считается кровотечение. Кровотечение может быть в свободную брюшную полость и в просвет ЖКТ. Частота этого осложнения при операциях по поводу спаечной болезни, по данным литерату­ры, составляет в среднем 2%. Кро­вотечение в брюшную полость происходит из-за ненадежно перевязан­ных сосудов- при соскальзывании лигатуры- из рассеченных спаек- при незамеченном ранении печени, селезенки, яичников. Общепринятым средством контроля гемостаза после операции считается дренаж, остав­ленный в брюшной полости. Применение противоспаечного препарата при вмешательствах по поводу спаечной болезни делает оставление дренажа нецеле­сообразным из-за утечки изонидеза из брюшной полости. Более того, в случаях ненадежного гемостаза мы рекомендуем отказаться от введе­ния изонидеза и предпринять следующее (рекомендации основаны на применении данной методики у 3 наших больных при сочетании рассе­чения спаек с удалением желчного пузыря):

Видео: 361. Болезнь Паркинсона. Отзыв пациентки о результатах лечения.

• оставление дренажной трубки в брюшной полости;
• при отсутствии отделяемого по дренажу в течение 1 сут, на 2-е сут­ки — проведение УЗИ брюшной полости;
• введение изонидеза по дренажной трубке;
• удаление дренажной трубки после введения изонидеза.

Кровотечение в свободную брюшную полость было у одной больной, оперированной по поводу спаечной болезни. На операции выявлен тотальный спаеч­ный процесс брюшной полости- наиболее выражены и уплотнены спа­ечные сращения петель кишечника в малом тазе. При разделении спаек у больной не было замечено ранение правого яичника. Через 8 ч после операции развилась клиническая картина внутрибрюшного кровотече­ния: снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст., частый пульс — до 120 в минуту, бледность кожных покровов и слизистых обо­лочек, холодный, липкий пот, снижение гемоглобина крови до 95 г/л (исходный — 130 г/л) и гематокрита до 25 %. Произведена релапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено наличие геморраги­ческой жидкости до 1 л. Сгустки отсутствуют- 300 мл этого объема при­ходится на изонидез. Произведены ушивание ранения яичника, конт­роль гемостаза, повторное введение изонидеза и ушивание брюшной полости наглухо. Послеоперационный период прошел без осложнений. Больная выписана на 14-е сутки после релапаротомии.

Видео: Результаты лечения миксоматоза !!!Treatment myxomatosis.

Таким образом, наличие двух групп осложнений: во время операции и в послеоперационном периоде, — а так же их сочетание являются основ­ной причиной смерти больных в раннем послеоперационном периоде. Ча­ще всего причина этих осложнений кроется в технических особенностях хирургического вмешательства, связанных с массивностью спаечного про­цесса. Влияния на летальность осложнений, связанных с применением изонидеза, не наблюдалось.

Летальность после хирургического лечения в нашей группе больных составила 2,5 %. Основной причиной смерти стали интраоперационные осложнения, сопровождавшиеся вскрытием просвета кишечника, свя­занные, как правило, с массивностью спаечного процесса. Далее у этих больных появлялись другие осложнения: вялотекущий перитонит, фор­мирование кишечных свищей с массивными нарушениями гомеостаза, гнойно-некротический процесс в ране.

Для того чтобы оценить эффективность методов лечения спаечной болезни, необ­ходимо проследить за отдаленными результатами лечения. У нас есть данные о состоянии здоровья 186 (77,2%) наших пациентов в сроки от 1 до 15 лет после операции. Нами проводился полный комплекс стаци­онарного обследования — такой же, как и перед хирургическим вмеша­тельством: оценка изменения клинической картины течения болезни- рентгенологическое и радиоизотопное исследование ЖКТ- эндоскопи­ческие и клинико-лабораторные исследования. Патологические изме­нения брюшной полости тесно связаны с образованием спаек брюшины. При рецидиве заболевания все клинические симптомы, проявлявшиеся до операции, сохраняются или усиливаются после хирургического вме­шательства, что, естественно, влияет на отдаленные результаты лечения и требует проведения комплексной оценки результатов операции и ка­чества жизни больного. При этом оцениваются:

1)  изменение клинических проявлений болезни;

Видео: Результаты лечения кордицепсом Fohow.

2)    трудоспособность;

3)   восстановление массы тела;

4)   соблюдение диеты;

5)  характер питания;

6)   переносимость пищи;

7)  наличие симптомов кишечной непроходимости;

8)  результаты рентгенологического и радиоизотопного исследований;

9)   результаты эндоскопического исследования;

10) учет рецидива заболевания и повторных операций.

Результаты полного стационарного обследования после операции показаны в табл. 24.

Видео: Что такое аутоиммунные заболевания Лечение травами

Как видно из таблицы, у большинства больных в 1-й и 2-й группах наблюдались отличные и хорошие результаты — в 94,1% случаев. Паци­енты были полностью трудоспособны, социально адаптированы, прак­тически не ограничивали себя в физической активности и питании. Не­удовлетворительные результаты в отдаленном периоде наблюдались у 11 (5,9%) оперированных. Эти больные нуждались в приеме лекарств (чаще анальгетиков и спазмолитиков), а 6 из них были оперированы повтор­но. Трое из них оперированы в других лечебных учреждениях Москвы по поводу ОКН. В одном случае — у больной семнадцати лет — наблю­дался заворот тонкой кишки после погрешности в диете, хотя во время операции были обнаружены лишь единичные сальниковые сращения- также обнаружен некроз петли тонкой кишки, произведена резекция 1,5 м тонкой кишки.

В отдаленном периоде после введения в брюшную полость изонидеза нами оперированы 7 больных в связи с формированием послеопера­ционных вентральных грыж передней брюшной стенки. Во время опе­рации у трех из них обнаружен спаечный процесс только в области гры­жевых ворот и грыжевого мешка при отсутствии его в брюшной полос­ти, еще у 3 больных — спаечный процесс в области грыжевых ворот с на­личием «паутинообразных» спаек в брюшной полости. У одного боль­ного спаечный процесс в брюшной полости отсутствовал. Всем 7 боль­ным повторно введен в брюшную полость изонидез.

Двум больным в связи с болями внизу живота была проведена диаг­ностическая лапароскопия. У одной спаечного процесса в брюшной по­лости не оказалось, у другой обнаружены рыхлые спаечные сращения в области придатков матки как следствие их воспалительных заболева­ний.

Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты лечения спаечной болезни показывают, что предложенные способы хирургической техники операций в сочетании с интраоперационной профилактикой формиро­вания спаек изонидезом могут быть использованы в широкой клини­ческой практике при плановых и неотложных операциях органов брюшной полости.