Лапароскопия при спаечной болезни

Лапароскопия в последнее десятилетие заняла достойное место сре­ди методов диагностики и лечения спаечной болезни, особенно при огра­ниченном спаечном процессе и синдроме фиксированного органа. Ла­пароскопический адгезиолизис — сложнейший и ответственный про­цесс, требующий от хирурга опыта проведения открытых операций при спаечной болезни и совершенного владения методом лапароскопических операций на органах брюшной полости, кишечнике.

Доступ для лапароскопических операций при спаечной болезни — один из ответ­ственных и опасных этапов операции. Выбору места введения первого троакара и наложению пневмоперитонеума при спаечной болезни всегда предшест­вует тщательная дооперационная и интраоперационная ультразвуковая диагностика. Пневмоперитонеум при спаечной болезни всегда накладывается от­крытым способом. При успешном наложении пневмоперитонеума осу­ществляется диагностика, позволяющая:

• выявить распространенность спаек в брюшной полости;
• обнаружить признаки спаечной непроходимости кишечника;
• определить степень макроскопических изменений брюшины, ки­шечника;
• определить дальнейшую лечебную тактику, т.е. перейти к лечеб­ной лапароскопии или к лапаротомии.

Случаи ограниченного спаечного процесса брюшины наиболее бла­гоприятны для лапароскопического вмешательства. Проводится инстру­ментальная пальпация органов, позволяющая определить характер спа­ечного процесса, плотность спаек и возможность произвести разделение спаек без повреждения органа или петли кишки.

Рыхлые отечные спайки и межпетлевые сращения относительно легко удаётся разделить тупым и острым путем. Плотные сращения при отсутствии четких границ между листками брюшины трудны для лапа­роскопического рассечения. При разделении висцеропариетальных спаек достаточно использования одного манипулятора и ножниц, в то время как при разделении висцеро-висцеральных необходимы 2 мани­пулятора и ножницы.

При рассечении спаек осторожно нужно пользоваться электроно­жом. Мы его использовали для рассечения штрангов при хорошей ви­димости со всех сторон — в противном случае возникает опасность по­падания в зону коагуляционного некроза стенки кишки. После разделения спаек выполняли повторную ревизию брюшной полости для контроля гемостаза, возможных повреждений кишечника и других органов, определения полноты устранения спаеч­ного процесса и деформаций кишечной трубки. По окончании повтор­ной ревизии, перед удалением троакара, в брюшную полость вводили противоспаечный препарат изонидез и накладывали швы на кожу, а при необходимости и на апоневроз. Опыт использования лапароскопичес­кого адгезиолизиса у 27 больных с невыраженным спаечным процессом позволил сформулировать противопоказания для этого вмешательства. От лапароскопической операции необходимо отказаться в случаях:

1) тотального поражения брюшной полости спаечным процессом;

2)  технических трудностей при осмотре;

3)   обнаружения выпота и перитонита;

4)   выраженного пареза кишечника;

5)   обнаружения кишечных свищей;

6)   неуверенности в полноценном рассечении спаек;

7)  некорригируемой коагулопатии;

8)   непереносимости пневмоперитонеума.

Таким образом, лапароскопическое лечение спаечной болезни можно использо­вать у ограниченного контингента больных.

Излагая в деталях хирургическую технику, мы понимаем, что она не может применяться при всех видах спаечной болезни: в схожих ситуациях одно опе­ративное вмешательство не является копией другого. В каждом конк­ретном случае хирург, соблюдая основные принципы метода, должен находить оптимальные варианты лечения для каждого больного. На ос­новании этих принципов разработан способ лечения и профилактики спаек брюшной полости у больных, страдающих спаечной болезнью. В 1992 г. на спо­соб лечения спаечной болезни получено авторское свидетельство № 1745253. Метод лечения спаек брюшины включает три основных этапа: выполнение хи­рургического вмешательства- профилактику спаек во время операции- профилактику спаек в раннем послеоперационном периоде – прозерин по 0,5 мл 2 раза в сутки, одновременно обеспечивая достаточное обезболивание наркотическими анальгетиками (не менее 3 раз в сутки), осуществляли фракционную эвакуацию содержимого желудка зондом, продолжали инфузионную и заместительную терапию в зависимости от электролитных нарушений, выявленных до операции, и учетом интраоперационных потерь.

Со вторых суток возможна активизация больных: им разрешали вставать, если позволяло общее состояние- назначались легкий массаж живота и дыхательная гимнастика, очистительная клизма для стимуля­ции работы кишечника.

С третьих суток развивается картина паралитической кишечной непроходимости, связанной с угнетением моторно-эвакуаторных функ­ций кишечника. Больным рекомендован прием жидкой пищи малыми порциями при отсутствии рвоты и застоя в желудке, прием препаратов для энтерального питания. Полноценный прием пищи мы разрешали с момента отчетливой перистальтики тонкого кишечника — в среднем с 8-х суток при отсутствии вторичного пареза. В случаях тяжелых нару­шений трофологического статуса (алиментарной дистрофии, кахексии) после операции больные в течение 7-9 дней пребывали на инфузионной и заместительной терапии в условиях отделения реанимации, ин­тенсивной терапии.

Результаты наблюдения за больными с интраоперационным введе­нием изонидеза в брюшную полость позволяют сделать вывод о том, что в раннем послеоперационном периоде все пациенты нуждаются в ин­тенсивном лечении от 1 до 9 дней, т.е. до полного восстановления гемодинамических показателей и функции кишечника. Больным необходим подбор парентерального и энтерального питания с целью коррекции электролитных, белковых и других изменений, сохранявшихся до опе­рации и возникших после нее.

При помощи УЗИ мы контролировали процесс всасывания изонидеза в брюшной полости у 96 больных в послеоперационном периоде. Поскольку нахождение ЛС в брюшной полости наблюдалось от 17 до 28 дней (в среднем 21 день), необходимости повторного введения пре­парата в брюшную полость в послеоперационном периоде не возникало. Исключение составил случай, когда одной больной на первом этапе операции изонидез вводился через микроирригатор с целью разрыхле­ния и лизиса плотных спаечный сращений.

Видео: brow

Особенность послеоперационного течения у больных с болевым синдромом и эпизодами ОСКН зависит от сроков выполнения опера­ции. При неотложных операциях с явлениями ОСКН важную роль в патогенезе общих расстройств в послеоперационном периоде играют эндотоксикоз и метаболические нарушения. Эти процессы тесно взаи­мосвязаны, что следует учитывать в клиническом течении и при назна­чении комплексной лекарственной терапии больным в послеопераци­онном периоде.

Питание — это процесс поступления веществ в организм, их перева­ривания, всасывания и усвоения. Питание необходимо для покрытия энергетических затрат организма, регенерации тканей и выполнения регуляторных функций организма.

Питание организма обеспечивается четырьмя процессами:

1)   пищеварительным гидролизом, всасыванием и транспортировкой питательных веществ к клеткам организма;

2)   усвоением доставленных нутриентов клетками;

3)     регулированием процессов синтеза и распада (ассимиляции и диссимиляции);

4)   выделением и выведением из организма продуктов метаболизма.

Доставка и усвоение поступающих в организм нутриентов обеспечи­вается пищеварительно-транспортным конвейером, включающим:

1)   полостное пищеварение — гидролиз полимеров до олиго- и моно­меров в полости кишечной трубки;

2)   пристеночное пищеварение — гидролиз полимеров и олигомеров в надэпителиальном слое слизистой оболочки кишечной трубки;

3)   мембранное пищеварение — гидролиз олигомеров на уровне ще­точной каймы энтероцитов;

4)   внутриклеточное пищеварение — транспорт, расщепление олигомеров и мономеров через базолатеральную поверхность энтероцитов;

5)   транспорт конечных нутриентов через кровоток к органам и тка­ням.

Синдром энтеральной недостаточности включает в себя нарушение процессов переваривания (мальдигестии) и всасывания (мальабсорбции).

Из вышеизложенного следует, что первая неделя после операции адгезиолизиса с введением в брюшную полость раствора изонидеза харак­теризуется угнетением основных функций кишечника — энтеральной недостаточностью моторно-эвакуаторной деятельности- нарушением секреции и всасывания. Преобладающим функциональным расстрой­ством является нарушение моторики ЖКТ — ослабление перистальти­ки, вздутие кишечника, задержка стула и отхождения газов, тошнота, рвота.

Итак, хирургическое лечение проводилось нами у больных спаечной болезнью, ра­нее неоднократно оперированных по поводу ОСКН. Многие наши па­циенты поступили в стационар со значительными нарушениями водно- электролитного, белкового обмена, в состоянии алиментарной дистро­фии, кахексии. С учетом этих нарушений мы проводили предопераци­онную подготовку — комплекс консервативной терапии по отработан­ной методике, успех которой зависел от клинических вариантов спаечной болезни и сопутствующих заболеваний. По клинико-диагностическим признакам мы выделили группы больных, которым была произведена плановая операция. Определили особенности проведения планового хирургичес­кого лечения и профилактики спаечной болезни. От степени выраженности и расп­ространенности рубцово-спаечного перивисцерита зависели длитель­ность операции, ее техническое исполнение, дозировка изонидеза, вво­димого в брюшную полость, исход операции и результат лечения в це­лом.