Послеоперационная грыжа

Послеоперационая грыжа выходят из брюшной полости через послеоперационный рубец. Они диагностируются в 6-10 % случаев. Развитие послеоперационных грыж связывается с дефектами ушивания брюшной стенки во время операции- там­понадой и дренированием брюшной полости- нагноением после­операционной раны- дряблостью и атрофией ушитых мышц- де­генеративными изменениями мышечно-апоневротически-фасциальных образований вследствие интраоперационной травмы иннервирующих нервов- снижением интенсивности регенератор­ных процессов в ране- нарушением нормального взаимоотноше­ния между анатомическим положением органов брюшной полос­ти и строением передней брюшной стенки (повышенная подвиж­ность органов при долиховисцерозе и висцероптозе позволяет им перемешаться в любые внутренние отверстия слабых мест перед­ней брюшной стенки, что сочетается с увеличением ширины бе­лой линии живота, апоневроза наружной косой мышцы, размеров пахового, пупочного, бедренного колец).

Классификация. Послеоперационные грыжи классифи­цируют:

По величине: малые, средние, обширные и гигантские.
По локализации: эпигастрия, мезогастрия, гипогастрия. По количеству: одиночные, множественные.
По строению грыжевого мешка: одно- и многокамерные.
По клиническому признаку: а) рецидивные, многократно рецидивирующие- б) вправимые, невправимые, частично вправимые- в) с частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью- г) ущемленные.

Видео: Грыжа после операции: что такое послеоперационная грыжа или вентральная грыжа?

Симптомы послеоперационных грыж.

Типич­ный признак послеоперационных грыж – наличие выпячивания в области послеоперационного истонченного, деформированного рубца. Размеры, форма грыж различны. Содержимым грыж могут быть любые органы брюшной полости. В большинстве случаев они спаиваются со стенкой грыжевого мешка и с трудом вправ­ляются в брюшную полость. Часто у больных отмечаются запо­ры, метеоризм, отрыжка, тошнота, изжога, рвота. Течение грыж больших размеров иногда осложняется разрывом. Пальпаторно определяются грыжевые ворота обычно больших размеров. Фор­мирующие их мышечно-апоневротические структуры рубцово изменены. Все больные с послеоперационными грыжами должны подвергаться комплексному обследованию для определения вида органа, находящегося в грыже, а также для возможной диагно­стики долиховисцероза и висцероптоза.

Лечение послеоперационных грыж.

При послеоперационных грыжах показано хи­рургическое вмешательство: герниолапаротомия. Ее цели — реви­зия брюшной полости, висцеролиз и устранение факторов, спо­собствовавших образованию грыж. Последнее включает прида­ние органам брюшной полости типичного анатомического поло­жения: фиксация ободочной кишки к заднелатеральной брюшной стенке (колопексия), фиксация поперечной ободочной кишки к желудочно-ободочной связке, энтеропликация, резекция измененного сальника. При необходимости выпол­няются операции в связи с выявленной сопутствующей хирурги­ческой патологией органов брюшной полости (желчнокаменная болезнь, кисты брыжейки). Для закрытия грыжевых ворот применяется апоневротическая, мышечно-апоневротическая пла­стика, аутоаллопластика, комбинированная пластика.

К апоневротическим относятся способы пластики Мар­тынова, Монакова, Напалкова, Шампионера.

Видео: Послеоперационная грыжа: причины, симптомы, осложнения (ущемление и перитонит)

Способ Мартынова: рассечение апоневроза белой линии живота по краю влагалища правой прямой мышцы- сши­вание внутренних краев обоих влагалищ- подшивание оставшегося свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы поверх первого ряда швов.

Метод Монакова: сшивание краев мышечного дефекта узловыми швами- выкраивание полуокруглого лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы с основанием, находящимся у ее края- укрепление образовав­шегося лоскута над зоной бывшего дефекта. Дополнительно могут выкраиваться еще 1-2 лоскута из влагалища правой прямой мышцы на стороне поражения или на противоположной стороне.

Способ Напалкова (применяется при послеоперацион­ных грыжах, локализующихся по белой линии живота): рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы ближе к средней линии с обоих сторон на всю длину грыжевых ворот- поочередное сшивание узловыми швами внутренних и на­ружных краев рассеченных апоневротических влагалищ.

Метод Шампионера: закрытие грыжевых ворот, ушивание брюшной стенки с помощью тремя рядов узловых швов: первый ряд накла­дывается на края апоневроза, грыжевого мешка- второй (погру­жающий первый) – несколько кнаружи от предыдущего- третий – на переднюю стенку влагалища прямой мышцы.

Видео: Послеоперационная вентральная грыжа

При проведении мышечно-апоневротической пластики наиболее широко применяются способы Сабанеева в модифи­кации Монакова, Габая.

Метод Сабанеева – Монакова (для ле­чения больных с послеоперационными грыжами, возникшими в нижнебоковом отделе живота после разреза Волковича – Дьяко­нова): полуокружный разрез апоневроза наружной косой мыш­цы, отступив 1 см от края грыжевых ворот- наложение трех П-образных швов возле края грыжевых ворот на апоневроз и мышцы с последующим их проведением изнутри кнаружи сквозь основание наружного лос­кута рассеченного апоневроза- подшивание свободного края на­ружного апоневротического лоскута поверх П-образных швов.

Метод Габая (разработан для лечения больных с после­операционными грыжами в нижнем отделе живота): два полу­лунных разреза апоневроза возле дефекта тканей- поочередное ушивание узловыми швами внутренних, а затем наружных краев рассеченного апоневроза, как при способе Напалкова.

При использовании аутоаллопластических методов закрытие грыжевых ворот производится собственными тканями больного.

Видео: Лечение послеоперационной грыжи без операции. Послеоперационный бандаж, гимнастика, диета

В случае опасности натяжения швов выполняются дополнительные разрезы поверхностных листков влагалища прямой мышцы или апоневроза наружной косой мышцы с обеих сторон. Зона бывшего дефекта сверху укрепляется широкой фасцией бедра, деэпителизированной кожей (аутопластика), с помощью аллопластики (сетки из синтетической ткани – лавсана, тефлона, марлекса) или их комбинацией.