Поздние осложнения со стороны органов брюшной полости - осложнения аппендэктомии

Эти осложнения появляются через более или менее длительный срок после аппендэктомии. В практической медицине и в специальной медицинской литературе они часто рассматриваются в отрыве друг от друга или без достаточного акцента на их причинную связь. Значительная отдаленность во времени от перенесенной операции позволяет нам именовать их «поздними осложнениями».
Мы лишены возможности провести статистический анализ частоты возникновения большинства из этих осложнений, так как контингент наблюдаемых больных с 1958 по 1971 г. в хирургических клиниках Донецкого и Киевского медицинских институтов состоял главным образом из больных, направленных для консультации и лечения различными лечебными учреждениями.
Характер поздних осложнений со стороны органов брюшной полости представлен в табл. 8. Как видно из данных табл. 8, большинство осложнений носили воспалительный характер, что может быть объяснено природой основного заболевания, нарушениями методики оперативного вмешательства, тактическими ошибками.

КУЛЬТИТЫ

Воспаление культи червеобразного отростка в отдаленные сроки после аппендэктомии в настоящее время является довольно редким осложнением благодаря установившимся четким техническим приемам ее обработки. Уже на заре хирургического лечения аппендицита появились первые сообщения о возможности гнойного воспаления в оставшейся культе червеобразного отростка. Harte (1898), анализируя 3 случая рецидива болей после аппендэктомии, установил, что у 2 больных причиной явилось воспаление культи отростка. В последующем появляются новые описания этого позднего осложнения (П. И. Дьяконов, 1902- Korte, 1901- Noetzel, 1905- Treves, 1905).

ТАБЛИЦА 8. Поздние осложнения аппендэктомий со стороны органов брюшной полости

Судьба воспалительного процесса тесно связана с возникновением многих поздних осложнений аппендэктомии. При благополучном течении абсцесс дренируется в слепую кишку и наступает выздоровление. При затруднении опорожнения, часто наблюдаемом при перевязке культи отростка рассасывающейся лигатурой, процесс может переходить в брюшную полость с развитием таких осложнений, как абсцессы, инфильтраты, воспалительные «опухоли», кишечные свищи.
Для их профилактики П. И. Дьяконов (1902) предложил метод обработки культи с погружением ее кисетным швом без предварительной перевязки. В связи с опасностью внутрикишечного кровотечения метод широкого распространения не получил, а как некоторая полумера применяется рассасывающийся материал при перевязке культи.
Как указывает в своей работе по культитам Г. И. Лукомский (1960), в возникновении этого осложнения существенного значения не имеют ни качество лигатурного материала, ни способы обработки культи. Автор наблюдал возникновение культитов при перевязке ее кетгутом и шелком как при лигатурной обработке культи, так и при погружении в кисет.
Эти данные и наш опыт свидетельствуют о том, что главной причиной в возникновении этого осложнения является оставление лимфоидной ткани отростка. В связи с чем необходимо в процессе аппендэктомии максимально удалять червеобразный отросток, предельно сократив размеры оставляемой культи.
Мы наблюдали 18 больных с воспалением культи червеобразного отростка. При этом у 11 больных воспаление культи отростка сочеталось и обусловливало другие поздние осложнения аппендэктомии: свищ культи отростка у 7 больных, воспалительную «опухоль» — у 3, стеноз баугиниевой заслонки — у 1 больного. В этом разделе мы рассмотрим только случаи воспаления культи отростка, без присоединения других осложнений.
Из 7 больных 3 оперированы по поводу флегмонозного, 1 — гангренозного, 2 — простого и 1 больной — хронического аппендицита. У всех больных использован метод обработки культи отростка с погружением в кисетный шов. У 5 больных культя была перевязана кетгутом, у 2 — шелком.
Клиническую картину культита больше всего характеризует болевой синдром. Боль начинается сразу или через некоторое время после аппендэктомии. Она носит неинтенсивный, ноющий характер, усиливаясь при ходьбе, во многом напоминая клинику хронического аппендицита. Примером может служить следующее наблюдение.
Больная К., 28 лет, поступила в клинику 18/IX 1962 г. с жалобами на боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при ходьбе. В феврале 1962 г. оперирована по поводу хронического аппендицита. Спустя неделю после операции у больной появилась боль ноющего характера в правой подвздошной области. Больная выписана с болью в животе, которая беспокоила ее вплоть до поступления в клинику.
Пульс 80 ударов в 1 минуту, язык влажный, живот обычной формы, в правой подвздошной области послеоперационный рубец. Здесь же пальпируется слепая кишка, умеренно смещаемая и болезненная. Симптомов раздражения брюшины нет.
Диагноз при поступлении: инородное тело брюшной полости?
25/IX 1963 г. операция. Разрез по Волковичу—Дьяконову с иссечением старого рубца. Слепая кишка интимно спаяна с париетальной брюшиной. Купол слепой кишки инъецирован сосудами, покрыт плоскостными плотными и рыхлыми спайками. В том месте, где был червеобразный отросток, определяется инфильтрат размерами 1,0Х Х1,5 см. При его вскрытии обнаружена культя червеобразного отростку длиной 3,5 см. Она удалена, дефект стенки кишки ушит трехъярусными швами. Послеоперационное течение гладкое. При выписке болей нет. Гистологическое исследование: в культе червеобразного отростка хронический гнойный воспалительный процесс.
Осмотрена через 4 года. Жалоб нет. Здорова.
Столь благоприятное течение культита возможно при определенной настороженности хирурга. Между тем в ряде случаев, встретившись с подобной патологией, хирург может отказаться от повторного вмешательства, успокоившись произведенной прежде аппендэктомией. Диагнозы тифлита, перитифлита, спаечной болезни побуждают его предпринимать различные консервативные мероприятия.
Зачастую больные длительное время лечатся по поводу разнообразных заболеваний, и только хирургическое вмешательство избавляет их от страданий. Примером может служить следующее наблюдение.
Больная Д., 44 лет, поступила в клинику 19/XI 1970 г. с жалобами на приступообразную боль в правой подвздошной области, тошноту, слабость, недомогание. Два года назад произведена аппендэктомия по поводу флегмонозного аппендицита. Через месяц после выписки появились описанные выше болезненные расстройства, по поводу которых за 2 года 6 раз находилась в терапевтических, гинекологических и других клиниках. Проводимое лечение было неэффективным. При клиническом исследовании у больной заподозрено воспаление культи червеобразного отростка.
10/XII 1970 г. операция. Брюшная полость вскрыта с иссечением старого рубца в правой подвздошной области. Культя отростка воспалена, увеличена в диаметре до 1 см. Произведено ее иссечение. Гистологическое исследование: в препарате ткань червеобразного отростка с выраженной гиперплазией лимфоидных фолликулов и склерозированием. Осмотрена через год. Жалоб нет. Выздоровление.
Воспаление культи червеобразного отростка редко сопровождается острыми явлениями со стороны брюшной полости. В большинстве случаев течение заболевания хроническое, с более или менее частыми обострениями болей в илеоцекальной области. Вместе с тем имеются указания Г. И. Лукомского (1960), И. П. Даудерис (1969) и других, что культит может сопровождаться клиникой острого заболевания органов брюшной полости с резкой болью в правой подвздошной области, симптомами раздражения брюшины, температурной реакцией, умеренным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево. Трудности в диагностике возникают в связи с наличием рубца в правой подвздошной области и четкими указаниями больного о произведенной аппендэктомии, вплоть до представления подтверждающих это медицинских документов. Правильный диагноз можно поставить, только памятуя о возможности развития культита. Он был установлен нами у 4 больных. У одного из них допущена гипердиагностика и во время операции обнаружен только спаечный процесс в брюшной полости.
Оперативное вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом с использованием чаще трансректального или параректального доступа. Операция заключалась в иссечении культи отростка и накладывании трех рядов швов на стенку слепой кишки. При этом необходимо помнить о близости баугиниевой заслонки и возможной ее деформации швами. Необходима тщательная ревизия илеоцекального отдела кишечника для выявления других причин рецидивов болей. Так, у одного оперированного больного обнаружен перегиб подвздошной кишки Лейна.
Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Отдаленные результаты хорошие, болевой синдром полностью исчез у 6 больных, у 1 больного осталась небольшая боль в правой подвздошной области.
Максимальная длина удаленной культи отростка была 3,5 см. При гистологическом исследовании в культе обнаруживали хроническое воспаление. При перевязке ее шелком вокруг лигатуры находили гигантские клетки инородных тел (рис. 22).
Кроме рецидива болей после аппендэктомии или повторного приступа острого аппендицита, с воспалением культи отростка связывают и другую патологию. Я. М. Бегун (1938), Clelend (1953), Hanson с соавторами (1967) наблюдали илеоцекальную инвагинацию в связи с развитием культита. Romanowski, Kulicz (1968) описывают больного, где инвагинированная культя отростка симулировала опухоль слепой кишки. Н. К. Митюнин (1955), Treves (1902) указывают на возможность возникновения туберкулеза культи червеобразного отростка. Мы наблюдали больную со специфическим воспалением культи отростка и последующим развитием свища.

Рис. 22. Гигантские клетки инородных тел и хроническое воспаление вокруг шелковой лигатуры. Окраска гематоксилин-эозином, ок. 6,3, об. 6,3. Микропрепарат.

Чрезвычайно редким осложнением аппендэктомии является развитие истинных опухолей культи отростка. В литературе нам удалось встретить только одно описание фибромы вокруг шелковой лигатуры при воспалении культи (Schwarz, 1902). Мы наблюдали больную с развитием нейрофибромы в культе отростка.
Больная С., 14 лет, поступила в клинику 23/03 1962 г. с жалобами на боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при ходьбе и поворотах туловища. В мае 1960 г. произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита. До февраля 1962 г. была здорова, затем появилась боль в правой подвздошной области и в области послеоперационного рубца. После применения тепловых процедур боль несколько уменьшилась, но не прекратилась. При исследовании отмечалась резкая локальная болезненность в области послеоперационного рубца. Произведенная ирригоскопия каких-либо изменений не выявила.
31/03 — операция под местной анестезией, иссечен старый рубец. Слепая кишка припаяна к париетальной брюшине в области послеоперационного рубца. После рассечения сращений она свободно погрузилась в брюшную полость. Спаек между органами в правой подвздошной области нет. На месте культи отростка плотная белесоватая ткань хрящевой консистенции размерами 0,7Х0,5Х0,5 см. Уплотнение иссечено. Швы на кишку. Брюшная полость послойно зашита наглухо.
При гистологическом исследовании (Е. И. Завадовская) обнаружена нейрофиброма культи червеобразного отростка.
Послеоперационный период протекал гладко. При выписке никаких болей нет.
Осмотрена через 2 года. Здорова.
Таким образом, это осложнение, в основе которого лежат недостатки методик оперативного вмешательства, долгое время является очагом воспаления в брюшной полости. Его развитие характеризуется появлением рецидивных болей и является этиологическим моментом в возникновении таких поздних осложнений, как инфильтраты, абсцессы, свищи, воспалительные «опухоли».
Профилактика этого осложнения заключается в совершенствовании методики вмешательства, существенным моментом которого должно быть по возможности полное удаление отростка.