Показания к аппендэктомии - послеоперационное наблюдение - осложнения аппендэктомии
Послеоперационное наблюдение за оперированным больным осуществляется сразу по доставке больного в палату. В первые часы после операции хирург и анестезиолог наблюдают за больным. В неосложненных случаях они заботятся о предупреждении рвоты, которая появляется как реакция на операцию, и обеспечивают больному сон, назначая обезболивающие средства (промедол). Этому мы придаем большое значение, так как обезболивание в послеоперационном периоде уже в первые сутки обеспечивает благополучное самочувствие больных, способствует быстрому восстановлению основных жизненных функций, особенно дыхания. Это является профилактикой послеоперационных пневмоний и обеспечивает необходимую доставку кислорода тканям. Обезболивание также способствует более раннему активному поведению больного в постели с первых же часов после операции.
В неосложненных случаях мы рекомендуем больным садиться в постели, ходить на следующий день после операции. Со 2-го дня после операции назначают лечебную гимнастику, обязательный массаж конечностей и спины, горчичники или банки на грудную клетку. Этому придается чрезвычайно важное значение для предупреждения осложнений со стороны легких и тромбоэмболических осложнений. Активный режим, лечебная гимнастика и массаж способствуют нормализации функции сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. При осложненных формах, особенно тогда, когда операцию закончили дренированием брюшной полости, активность больных в первые дни послеоперационного периода уменьшается, но вынужденное пребывание в постели компенсируется достаточно интенсивной лечебной гимнастикой в постели. При таком активном режиме больные имеют самостоятельный стул не позднее 3-го дня послеоперационного периода. Очистительную клизму назначают при отсутствии стула до 3 суток.
При наблюдении за функцией пищеварительного тракта в послеоперационном периоде важное значение имеет объективное исследование органов брюшной полости: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. При неосложненном течении послеоперационного периода отдельные перистальтические волны появляются уже на следующий день после операции. Они более интенсивны ко 2-му послеоперационному дню, а на 3-й день прослушивается обычная перистальтика. В отдельных случаях при возникновении парезов кишечника применяют медикаментозную стимуляцию его моторной деятельности. Для этой цели используются: двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, подкожное введение прозерина и внутривенные вливания гипертонических солевых растворов.
В последние годы, исходя из теоретических предпосылок о развитии паралитического илеуса, главную роль в этом играет кишечно-кишечный тормозной рефлекс центрального происхождения, эфферентная часть дуги которого относится к симпатической нервной системе (Ю. М. Гальперин, 1965- Alwarez, 1948- Comans, 1952). В связи с этим в клинической практике при глубоких парезах кишечника мы использовали симпатолитик изобарин, который назначают через рот в таблетках по 25 мг 3 раза в день. Согласно электрогастрографическим данным, изобарин быстро восстанавливает моторику кишечника. Препарат мало токсичен, легко переносится больными.
Положительным свойством изобарина является отсутствие гипотензивного действия на организм у нормотоников и возможность быстрого устранения эффекта препарата введением катехоламинов (М. Д. Машковский, 1967- Maxwell и сотр., 1960- Goodman и Gilman, 1965).
При возникновении у больного паралитического илеуса следует иметь в виду, что глубокие послеоперационные парезы возникают обычно при значительных воспалительных изменениях брюшины и всегда должны насторожить хирурга на возможность развития перитонита. Часто послеоперационные парезы возникают при сопутствующих пневмониях, особенно у тучных лиц. Особенно тяжело протекает послеоперационный период, когда хирург вынужденно оперирует в условиях уже предшествующего воспаления легких. При этом терапевтические мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены, наряду с устранением паралитической кишечной непроходимости, на лечение сопутствующего заболевания.
Послеоперационные парезы кишечника нередко являются проявлением нарушений водно-электролитного баланса и, в частности, гипокалиемии. В этих случаях совершенно обязательным является исследование ионограммы в динамике и возмещение дефицита калия в организме.
Общее наблюдение за больным включает ежедневную двукратную термометрию и систематический лабораторный контроль в виде повторных исследований крови, мочи и при необходимости электролитов (1 раз в 3—4 дня). Небольшой лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и нарастание РОЭ является вполне закономерным даже для неосложненных форм острого аппендицита. Повышение температуры, общее недомогание, значительные изменения в крови должны нацелить врача на поиски осложнений со стороны легких, венозной системы и в первую очередь со стороны операционной раны. При появлении указанных признаков ревизия операционной раны обязательна.
При обычном течении послеоперационного периода мы не рекомендовали частую ревизию операционной раны. Обычно (при наличии глухого шва) 1-я смена повязки производится на следующий день после операции, когда удаляют незначительно пропитанные кровью слои перевязочного материала. В момент снятия швов, то есть на 5—6-й день после операции, производят 2-ю смену повязки. После этого больной находится в стационаре еще в течение суток. При вынужденной перевязке хирург производит осмотр раны, выявляя признаки ее воспаления, а в показанных случаях и более активную ее ревизию.
При дренировании брюшной полости перевязки делают чаще, по мере загрязнения перевязочного материала.
Дренаж (мы используем перчаточно-марлевый) обычно извлекали на 3—4-й день после операции при неосложненном течении. В последующем, в зависимости от характера и количества отделяемого из раны (скупое отделяемое серозного характера), отказывались от повторного введения дренажа вовсе или, при более обильном выпоте кровянистого характера с незначительным запахом, вводили резиновый дренаж из перчаточной резины или узкую марлевую турунду, смоченную антисептическим раствором. В этих случаях перевязки повторяются ежедневно до прекращения выделения выпота из раны.
При развитии осложнений в ране или со стороны других органов и систем предпринимается соответствующее лечение, отраженное в следующих разделах настоящей работы.
