Поздние осложнения со стороны брюшной стенки - осложнения аппендэктомии
Сложность осложнений со стороны операционной раны после аппендэктомии заключается в том, что даже при благоприятном завершении лечения часто встречаются отдаленные их последствия. Это касается нагноительных процессов, которые являются прямым следствием нарушения асептики в момент первой операции, технических ее дефектов или неправильных тактических установок. Поздние осложнения в большинстве случаев не представляют угрозы для жизни больного, но значительно омрачают результаты вмешательства.
Среди поздних осложнений со стороны передней брюшной стенки могут быть названы лигатурные свищи, которые мы наблюдали у 36 больных. Они чаще всего образуются спустя 3—6 недель после операции и бывают лигатурными и тканевыми (Г. А. Баиров, А. М. Аминев, А. И. Цибик, М. Г. Шебуев, 1969- Дрейер с соавт., 1969).
Одной из основных причин, ведущих к возникновению лигатурных свищей, является инфицирование шовного (чаще шелк) материала экссудатом из раны, нагноение раны и вторичное ее заживление. Операционная рана при аппендэктомии инфицируется вирулентными микроорганизмами, чаще занесенными из брюшной полости.
Шелковые нити, применяемые для зашивания передней брюшной стенки, являются инородными телами для организма- при благоприятном течении послеоперационного периода они инкапсулируются, не причиняя беспокойств оперированным больным (Г. И. Лукомский, 1960- Christ, 1930- Howes, 1933- Foote, Gerst, Meyer, 1946;
Madsen, 1953). У больных с недостаточно развитым подкожно-жировым слоем нередко удается прощупать в рубце небольшие плотные узелки — инкапсулированные лигатуры. При повторных операциях с иссечением рубца, выполненных иногда через несколько лет после основного вмешательства, имплантированные шелковые лигатуры извлекают почти в неизмененном виде (Е. Б. Мазо, 1958). Иногда вокруг них в поздние сроки возникают плотные опухолевидные образования за счет разрастания грубоволокнистой соединительной ткани. Сошлемся на собственное клиническое наблюдение.
Больной К., 50 лет, поступил в клинику 3/02 1964 г. с жалобами на наличие плотного образования в области послеоперационного рубца. В 1951 г. ему произведена аппендэктомия. В послеоперационном периоде отмечал плотный рубец и ощущение тяжести. Вскоре эти явления исчезли. Около 1 года тому назад снова стал отмечать уплотнение в области послеоперационного рубца, которое постепенно увеличивалось.
Объективно: в области послеоперационного рубца определяются плотные безболезненные узелки величиной 2,5X1 и 2,0X1 см. При напряжении брюшного пресса эти уплотнения полностью не исчезают.
5/II 1964 г. под местной инфильтрационной анестезией произведена операция, во время которой обнаружены плотные узелки, расположенные в области апоневроза наружной косой мышцы живота. Оба уплотнения иссечены.
Макропрепарат: на разрезе плотная рубцовая ткань в окружности совершенно неизмененных шелковых лигатур. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Выздоровление.
В приведенном наблюдении повторная операция выполнена через 13 лет после основного вмешательства— аппендэктомии. Шелковые лигатуры обнаружены в совершенно неизмененном виде.
Основным условием благоприятной инкапсуляции шелковых лигатур является строгая асептика при операции. При использовании инфицированного шовного материала или нарушениях асептики во время операции лигатуры не имеют тенденции к инкапсуляции и, являясь инородным телом, поддерживают хроническое гнойное воспаление, которое ведет к возникновению лигатурных трубчатых свищей с незначительным гнойным отделяемым на переднюю брюшную стенку.
Шелковые швы, помещенные в ткани для пластики передней брюшной стенки, вызывают продуктивную воспалительную реакцию. В окружающих тканях возникает воспаление и асептические некрозы (Н. Н. Трапезников, 1956- В. А. Козлов, 1962). При присоединении инфекции и пониженной сопротивляемости организма течение осложняется нагноением послеоперационной раны и образованием лигатурных свищей.
В наиболее благоприятных условиях эти лигатуры отторгаются, после чего свищи ликвидируются. У ряда больных обнаруживается склонность к рецидивированию, длительному течению и образованию незаживающих свищей за счет перехода воспалительного процесса на соседние лигатуры, при определенных нейротрофических нарушениях и явлениях сенсибилизации организма (Г. Д. Вилявин, Е. А. Печатникова, Е. К. Егорова, 1969). Это сопровождается вторичным появлением свищей и повторным отторжением лигатур. Такие рецидивы могут возникать через длительный срок после операции.
Больная Г., 33 лет, поступила в клинику 9/III 1970 г. В правой подвздошной области определяется трубчатый свищ с серезно-гнойным отделяемым и периодическим отхождением шелковых лигатур.
В 1966 г, произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита. Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 7-й день, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Спустя месяц после операции в этой области образовался обширный инфильтрат с последующим нагноением. Гнойник вскрыт, рана зажила вторичным натяжением. Через 6 месяцев после выписки из больницы образовался свищ в нижнем углу рубца с небольшим серозным отделяемым. В 1967 г. операция — иссечение лигатурного свища, однако спустя некоторое время свищ образовался вновь. После операции в течение 3 лет остается лигатурный свищ, по поводу которого больная неоднократно лечилась амбулаторно. При фистулографии — свищ проникает до апоневроза и заканчивается слепо.
20/03 1970 г. операция — иссечение лигатурного свища. У его основания обнаружена шелковая лигатура. Послеоперационный период протекал гладко. Выздоровление.
Длительность существования лигатурных свищей различна и находится в прямой зависимости от тенденции лигатуры к отторжению. Иногда лигатура отторгается через 2—3 недели с полным заживлением свища. В отдельных случаях они могут сохраняться в течение ряда лет. В наиболее простых случаях хирург может ускорить процесс заживления свища, извлекая лигатуры инструментом. Для этого чаще всего пользуются специальной петлей в виде крючка. Мы пользовались обычными кровоостанавливающими зажимами Бильрота. Предварительно лигатуру обнаруживают при ревизии свищевого канала пуговчатым зондом. Нередко оказывается успешным соскабливание грануляций (а вместе с ними и лигатуры) ложкой Фолькмана в свищевом канале.
Когда попытки такого удаления лигатуры оказываются безуспешными, так как удаление 1 или 2 лигатур не приводит к заживлению свища, хирург предпринимает оперативное извлечение лигатур. В процессе операции иссекают часть кожного рубца или весь рубец вместе с наружным отверстием свища. При иссечении рубца открывается гнойная полость с грануляционной тканью и несколькими лигатурами, которые и являются источниками гнойного воспаления. Они довольно прочно связаны с апоневрозом. После их удаления рану зашивать не рекомендуется, она заживает вторичным натяжением.
Лигатурные свищи после аппендэктомии не считаются тяжелым осложнением, несмотря на их длительное существование. Они не приводят к серьезным расстройствам и не нарушают трудоспособности больного. Вместе с тем постоянные гнойные выделения, необходимость ношения повязки весьма неприятны для больных и поэтому должны быть ликвидированы в возможно ранние сроки.
В прямой связи с имплантируемыми лигатурами в условиях инфицирования находятся так называемые воспалительные «опухоли» передней брюшной стенки.
Впервые эти «опухоли» передней брюшной стенки описаны Muller в 1874 г. В 1902 г. Ф. А. Рейн докладывал о них на XV съезде французских хирургов и указал на то, что эти опухоли чаще встречаются после грыжесечений (Ф. А. Кадыров, 1962). В этом же 1902 г. появляется сообщение Вагнера о воспалительной «опухоли», причиной которой явилось инородное тело (кость 5,5 см длиной). Schloffer в 1907 г. описал 5 наблюдений «опухолей» передней брюшной стенки воспалительного характера, возникших после грыжесечений, и сделал доклад на конгрессе немецких хирургов в 1908 г. Несколько позднее это дало основание В. М. Мышу (1948) назвать такие «опухоли» «воспалительными опухолями брюшной стенки Шлоффера».
Среди причин образования воспалительных «опухолей» указывают на инфицирование шовной лигатуры во время операции с последующим появлением инфильтрата вокруг них в области послеоперационного рубца. Инфекция в таких инфильтратах держится длительное время, то затухая, то вновь обостряясь.
Вялое течение воспалительных «опухолей» Ф. А. Рейн объяснял слабой вирулентностью бактериальной флоры шовного материала, а Е. Д. Двужильная (1957), А. А. Гукасян (1958) считают, что на слабое раздражение отмечается усиленная пролиферация молодой соединительной ткани, а более дифференцированные ткани постепенно атрофируются, заменяясь соединительной тканью.
Е. Д. Двужильная (1957) сообщает, что сроки появления «опухоли» с момента травмы или операции бывают от 2 месяцев до 30 лет. Они округлой формы, без четких контуров, с гладкой поверхностью, плотной консистенции (Е. Д. Двужильная, 1957).
Макроскопическая картина удаленной «опухоли» постоянна, хотя иногда и вызывает сомнение, ввиду большого сходства со злокачественной (саркомой), о чем писали Е. Д. Двужильная (1957), И. М. Матяшин (1958), Б. И. Чуланов (1966), А. Я. Яремчук (1972). На разрезе воспалительная «опухоль» представлена гемогенной, белесоватой, плотной фиброзной тканью, с волокнами, располагающимися в разных направлениях, остатками атрофированной мышечной ткани по периферии, иногда с наличием в центре гнойной полости различной величины, в которой обнаруживаются расплавленные ткани и инородное тело (лигатура).
Мы наблюдали 11 больных с такими осложнениями. Воспалительная «опухоль» передней брюшной стенки после аппендэктомии развилась у всех больных в мышечном слое под неизмененным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Микроскопическое исследование указывает на хронический воспалительный процесс с дистрофическими изменениями в окружающих мышцах и очагами круглоклеточной инфильтрации (рис. 15). Грануляционная ткань состоит из клеток различных стадий развития — от молодых форм до грубых соединительнотканных, со скоплением гигантских клеток инородных тел и наличием пролиферативного эндартериита.
Рис. 15. Разрастание волокнистой соединительной ткани между мышечными волокнами. Резкое их истончение. Окраска гематоксилинэозином. Малое увеличение, ок. 6,3, об. 6,3.
По нашим данным, воспалительные «опухоли» передней брюшной стенки после аппендэктомии развились у 10 больных в течение 1 года. Раннее появление ее можно объяснить инфицированием тканей шовным материалом во время оперативного вмешательства или путем контакта с воспалительным очагом брюшной полости. Внесенная таким путем инфекция держится длительное время, то затухая, то вновь обостряясь. Поэтому и сроки появления воспалительной «опухоли» от момента операции могут быть разными.
Интересны сведения о сроках обращения больных за медицинской помощью при появлении первых признаков заболевания. По нашим данным, все они обратились за помощью в течение 1 года, причем большая часть из них (8) — в первые 6 месяцев. Это в какой-то степени является дифференциально-диагностическим признаком злокачественной опухоли, где сроки обращения к врачу бывают более поздними. Вероятно, причиной тому рано появляющаяся боль, сопровождающая воспаление.
Связь развития «опухоли» с перенесенной прежде аппендэктомией мы установили у всех больных. При более тщательном изучении условий проведения первичной операции у некоторых больных устанавливались определенные погрешности в отношении инфицирования операционной раны, а при иссечении «опухоли» почти у всех больных в качестве «провокатора» удавалось обнаружить шелковую лигатуру. Примером может служить следующее наше наблюдение.
Больная Н., 37 лет, поступила 28/XI 1966 г. с жалобами на небольшие боли внизу живота справа и наличие болезненного образования в послеоперационном рубце. В ноябре 1964 г. перенесла аппендэктомию. Через 3 месяца стала ощущать боли в области послеоперационного рубца, появилось опухолевидное образование, которое то увеличивалось, то уменьшалось. Больная отмечала периодическое повышение температуры. Физиотерапевтическое лечение было безуспешным. Локально в толще послеоперационного рубца определялось опухолевидное образование с четкими границами 5X6 см, плотной консистенции, ограниченно подвижное, болезненное при пальпации.
1/XII 1966 г. иссечен послеоперационный рубец. Обнаружена опухолевая масса 3X3 см, лежащая на апоневрозе. «Опухоль» удалена в пределах здоровых тканей. При вскрытии препарата в центре его обнаружена полость 1,0X0,5 см в диаметре с гнойно-некротическим содержимым, на дне которой находилась шелковая лигатура N° 8, вокруг нее мощное разрастание волокнистой соединительной ткани до 5 см в диаметре (рис. 16).
При гистологическом исследовании в толще «опухоли» отмечено резко выраженное хроническое воспаление с разрастанием молодой грануляционной и волокнистой соединительной ткани с гигантскими клетками инородных тел вокруг шелковой нити (рис. 17).
