Абсцессы межпетельные и правой подвздошной области - осложнения аппендэктомии
Видео: УЗИ паховой области справа
Развитие абсцессов правой подвздошной области после аппендэктомии чаще происходит в связи с распространением инфекции из ложа отростка при его деструктивном изменении и недостаточном дренировании брюшной полости. Гнойник формируется на 4—6-е сутки после аппендэктомии, проходя стадию инфильтрата. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной Ш.,37 лет, поступил в клинику 24/VII 1967 г. Проведена срочная аппендэктомия, удален флегмонозно измененный отросток. Брюшная полость зашита наглухо. На 5-е сутки после операции состояние больного ухудшилось. Вечерняя температура 38,6°, появились боли в правой половине живота, неотхождение газов. Пальпация: в правой подвздошной области определяли болезненный плотный инфильтрат 10Х10 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз 12 400. Антибактериальная и противовоспалительная терапия в течение 3 суток не эффективна.
2/VIII 1967 г. внебрюшинно в правой подвздошной области вскрыт абсцесс. Эвакуировано до 200 мл густого гноя с колибациллярным запахом. Выздоровление.
Возникновение абсцесса правой подвздошной области возможно не только при отсутствии дренажа, но и при раннем его извлечении. Рана передней брюшной стенки быстро склеивается, создавая препятствия для свободного оттока гноя при локальном гнойном перитоните.
Мы наблюдали развитие внутрибрюшных осложнений, в том числе и абсцессов правой подвздошной области, при технически неправильном дренировании брюшной полости. Это относится к случаям ущемления дренажа в ране, когда нарушается его функция и развивается гнойное осложнение.
Клиническая картина абсцесса правой подвздошной области достаточно характерна. Обычно через 4—7 суток после аппендэктомии состояние больного ухудшается. Появляются жалобы на чувство тяжести и слабые постоянные боли в правой подвздошной области, повышается температура, особенно по вечерам, могут быть ознобы и поты. Иногда присоединяются явления динамической кишечной непроходимости. При исследовании в правой подвздошной области обнаруживается резко болезненный инфильтрат, который трудно пальпируется в связи с напряжением мышц передней брюшной стенки. Гектическая температура, значительный лейкоцитоз, отсутствие эффекта от консервативной терапии позволяют правильно распознать осложнение и провести дифференциальную диагностику с инфильтратом подвздошной области.
Вскрытие абсцесса можно провести 2 путями. Если он подходит к передней брюшной стенке в области послеоперационной раны или рубца, то тупое разведение тканей обеспечивает достаточный доступ к полости гнойника. Если же абсцесс находится глубоко, нужно пользоваться внебрюшинным доступом. Разрез производят на 1—1,5 см медиальнее верхней горизонтальной ости подвздошной кости, забрюшинно подходят к латеральной поверхности гнойника и вскрывают его. Брюшная полость остается свободной.
Особого внимания заслуживают абсцессы в области культи червеобразного отростка. При современной методике ее обработки с погружением в кисетный или Z-образный шов образуется замкнутая полость. П. И. Дьяконов (1902), Stich, Makkas (1928) указывали на возможность возникновения здесь абсцессов. В современной литературе встречаются лишь единичные описания подобных ранних осложнений аппендэктомии (И. П. Даудерис, 1969- Н. В. Чагаев, 1971- А. Г. Сутягин, 1973). По данным А. Г. Сутягина (1973), оно возникло у 6 больных (0,1%) из 6236 оперированных. Мы наблюдали это осложнение у 3 больных (0,06%) после 5100 аппендэктомий и у 2 больных, поступивших из других лечебных учреждений.
Осложнение развивается обычно на 7—8-е сутки после операции. Вначале послеоперационный период протекает спокойно. Последующий прорыв гнойника в брюшную полость дает яркую картину местного или разлитого перитонита, по поводу которого и предпринимается релапаротомия.
В качестве примера сошлемся на следующее наблюдение.
Больной Ч., 34 лет, оперирован в клинике 1/1 1971 г. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Послеоперационное течение гладкое. На 7-е сутки сняты швы, заживление раны первичным натяжением, температура нормальная. К вечеру появились резкие схваткообразные боли по всему животу, неотхождение газов и кала. При осмотре правая половина живота в акте дыхания не участвует, язык суховат. При пальпации здесь же резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Пульс 96 ударов в 1 минуту, лейкоцитоз 11 800 со сдвигом формулы влево. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости обнаружены чаши Клойбера в правой подвздошной области.
Диагноз: спаечная кишечная непроходимость, перитонит. Срочная нижняя срединная лапаротомия. Обнаружена спаечная кишечная непроходимость на уровне подвздошной кишки, которая подпаяна к месту погружения культи отростка с образованием «двустволки». В этом месте обнаружен вскрывшийся в брюшную полость абсцесс. Культя отростка ушита тремя рядами отдельных швов с дополнительной герметизацией клеем МК-3. Дренаж в правой подвздошной области. Выздоровление.
В этих случаях только срочная широкая лапаротомия с санированием брюшной полости и ушиванием культи может спасти больного.
У 2 больных абсцесс формировался постепенно и был хорошо отграничен от брюшной полости. Осложнение не было распознано. Был вскрыт «подапоневротический абсцесс», что значительно улучшило состояние больных. Последующее образование свища культи отростка позволило ретроспективно правильно оценить генез осложнения.
А. Г. Сутягин (1973) для профилактики этого осложнения считает важным соблюдение всех правил обработки культи червеобразного отростка. С этим можно согласиться, но следует отметить, что само погружение культи в кисетный шов опасно возникновением интрамурального абсцесса.
Межпетельные абсцессы после аппендэктомии встречаются в настоящее время относительно редко. Мы наблюдали 2 больных с такими осложнениями (0,04%). Развитие абсцесса происходит, как правило, по типу образования остаточных гнойников после разлитого перитонита. Это и определяет его клиническую картину. Обычно речь идет о больных с деструктивными формами острого аппендицита и с тяжелым послеоперационным течением. После некоторого улучшения, купирования явлений разлитого перитонита, динамической кишечной непроходимости состояние вновь ухудшается, появляется гектическая лихорадка, боли в животе, неотхождение газов и кала, ухудшается картина белой крови. При объективном исследовании брюшной полости определяется болезненный неподвижный инфильтрат. Противовоспалительная терапия малоэффективна. Вскрытие гнойника приводит к значительному улучшению состояния больного.
Больная И., 26 лет, оперирована в клинике 22/02 1970 г. по поводу флегмонозного аппендицита на 2-е сутки от начала заболевания. Аппендэктомия под местной анестезией, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело в связи с явлениями выраженного перитонита. Мощная антибактериальная терапия с применением антибиотиков резерва, переливание крови и ее компонентов привели к значительному улучшению состояния к 5-му дню после операции. На 6-е сутки состояние больной ухудшилось, появились боли в животе, задержка газов, вечерняя температура поднялась до 38,7°. На следующий день в левой мезогастральной области можно было пропальпировать болезненный инфильтрат, который расценен как формирующийся межпетельный абсцесс. На 8-е сутки после операции гнойник вскрыт. Выздоровление.
Подобное течение процесса с примыканием гнойника непосредственно к передней брюшной стенке является наиболее благоприятным для диагностики и оперативного лечения. При локализации процесса в глубине брюшной полости диагностика бывает довольно сложной. Вскрытие таких абсцессов осуществляют через свободную брюшную полость, которая должна быть тщательно ограничена.
