Осложнения со стороны раны - осложнения аппендэктомии

Чаще всего после аппендэктомий возникают осложнения со стороны операционной раны (Г. С. Топровер, 1950- И. Я. Кристал, 1951- К. И. Пикин, 1952- В. И. Колесов, 1959- М. М. Пьянова, 1963- М. П. Постолов с соавт., 1971). Местные осложнения не могут быть отнесены к особо тяжелым. В большинстве случаев они купируются своевременными мероприятиями, однако у некоторых больных усугубляют послеоперационное течение и являются причиной поздних осложнений. Досадным является и то, что осложнения со стороны раны значительно отодвигают сроки окончательного выздоровления больных, увеличивая длительность их нетрудоспособности. Несвоевременность распознавания и нерадикальность устранения осложнений еще более ухудшают эти показатели.
Мы наблюдали 326 больных из 5100 оперированных с ранними осложнениями со стороны операционной раны. Характер осложнений представлен в табл. 2.
Кровотечение из раны и образование гематом является относительно редким осложнением аппендэктомии. Так, Г. Д. Вилявин и Н. Н. Фомин (1960) отметили возникновение гематомы передней брюшной стенки у 1 % больных, М. П. Постолов с соавторами (1971) —у 0,8%, Д. Л. Пиковский, Ю. И. Ерофеев (1971) —у 1,5—1,7%, Г. Я. Иоссет (1959) — у 1,4%.
Мы наблюдали 25 больных (0,5%) с этими осложнениями. У 10 больных отмечено кровотечение из раны, диагностированное по истечению крови между швами или по дренажам. У 15 больных образовалась гематома. Это осложнение было связано только с техническими погрешностями в операции, изменений в свертывающей системе крови ни у одного больного не было обнаружено.

При кровотечении из раны после аппендэктомии необходимо произвести окончательную его остановку путем лигирования или прошивания кровоточащего сосуда. Возникшую гематому следует опорожнить путем повторных пункций или снятия 1—2 швов. При нагноении гематомы ее следует широко открыть и дальнейшее лечение проводить по принципам лечения инфицированной раны.

ТАБЛИЦА 2. Характеристика ранних послеоперационных осложнений со стороны раны

Большинство местных осложнений носят воспалительный характер, причем морфологические изменения в отростке, вирулентность микрофлоры, иммунобиологическое состояние организма больного, особенности вмешательства, характер лечения имеют большое значение не только в возникновении, но и в развитии отдельных клинических и морфологических форм (нагноения, инфильтраты, эвентрации и т. д.).
Все раны, в том числе и операционные, заживают при совокупности выраженных биологических процессов, обозначаемых понятием «раневое воспаление» и рассматриваемое как физиологическая реакция организма (Т. Я. Арьев, 1962). Каждая операционная рана проходит обе фазы раневого процесса — гидратации и дегидратации, в связи с чем на определенных этапах устанавливаются все классические признаки острого воспаления. Задача клинициста сводится к правильному толкованию этих изменений, принимая их как патологические лишь в случаях отклонения от обычного течения по выраженности признаков и по срокам их появления. Именно эти патологические отклонения от нормального течения раневого процесса следует рассматривать как осложнения (послеоперационные инфильтраты, нагноения раны).
Как видно из данных табл. 2, инфильтраты послеоперационной раны встречаются чаще всего. Об этом свидетельствуют и данные литературы (8,86%—М. П. Постолов, 1971- 14,1%—Д. Л. Пиковский, Ю. И. Ерофеев, 1971). Интересна зависимость частоты образования инфильтратов от морфологических изменений в червеобразном отростке. При остром простом аппендиците это осложнение встретилось у 4,5% больных, при флегмонозном — у 3,2%, при гангренозном — у 2,3% больных.
Низкий процент образования инфильтратов в операционной ране при деструктивном аппендиците, по-видимому, объясняется более часто применяемыми методами предосторожности: дренирование брюшной полости и подкожной клетчатки, интенсивная антибактериальная терапия, применение первично-отсроченных швов и др. Напротив, высокий процент этих осложнений при простом и флегмонозном аппендиците рассматривается как снижение бдительности хирурга к гнойной инфекции и недостаточное использование средств профилактики. Поэтому высокий процент образования инфильтратов при хроническом аппендиците был у 11 больных (4,5%).
Послеоперационный инфильтрат не всегда устанавливается наблюдающим хирургом, который не может найти разницы между ним и послеоперационным отеком тканей, являющимся обычной реакцией на операционную травму. Такой отек имеет выраженный нейротрофический характер и рассматривается как предварительная фаза регенеративного процесса. Еще Н. И. Пирогов в «Началах военно-полевой хирургии» писал, что без выпотевания плазмы в элементарных ячейках тканей немыслимо и заращение раны. С развитием инфекции отек может увеличиться и приобрести патологический характер. При этом нарушается питание тканей, усугубляются некротические процессы. Экссудация характеризуется накоплением жидкости и присоединением клеточных элементов. Усиливаются процессы пролиферации. Другими словами, существуют четкие морфологические критерии для распознавания патологического инфильтрата и послеоперационного отека тканей.
Клиническая картина инфильтрата характерна и обычно не представляет затруднений для распознавания. Осложнение развивается постепенно и особенно четко выражено к 4—6-м суткам после операции, иногда в более поздние сроки, характерно усиление болей в области раны, особенно при движении. При осмотре раны обнаруживается значительный отек ее краев, обычно исчезающий к этому сроку. Кожа вокруг раны гиперемирована, местная температура повышена. Инфильтрат пальпируется в виде резко болезненного уплотнения без четких контуров. Размеры его варьируют, но он редко распространяется дальше 4—6 см от краев раны. Температурная реакция выражена в пределах 37,5—38,0°. В крови умеренный лейкоцитоз.
Инфильтрат чаще всего располагается в подкожной клетчатке, но в процесс могут вовлекаться и более глубокие слои передней брюшной стенки. Однако воспаление редко распространяется глубже апоневроза наружной косой мышцы живота.
При наблюдении за инфильтратом в области послеоперационной раны следует учитывать опасность гнойного расплавления и вовремя распознавать его. Об этом можно судить по следующим признакам: ухудшение общего состояния больного, усиление болей в ране, повышение температуры, особенно вечером. При осмотре раны обнаруживается увеличение отека ее краев и гиперемия окружающей кожи, резкая болезненность при пальпации. В крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение палочкоядерных и появление юных форм нейтрофилов, ускоренная РОЭ.
В сомнительных случаях не следует задерживаться с ревизией раны. Ее производят на ограниченном участке, для чего снимают 1—2 шва и исследуют с помощью пуговчатого зонда. Появление гноя диктует необходимость широкого раскрытия и дренирования операционной раны.
Лечение инфильтратов передней брюшной стенки консервативное. Большое место отводят физиотерапевтическим процедурам. Их применение начинают в острый период с наиболее щадящих (солюкс, УФО, УВЧ), при необходимости переходя к парафиновым аппликациям, индуктотермии и т. д.
В системе общих мероприятий распространены антибиотики. Мы применяли их с обязательным учетом чувствительности микрофлоры к ним, в достаточно высоких дозах. Возможно также применять препараты салициловой кислоты (аспирин), пирозалона (антипирин, бутадион), хлористого кальция.
Важно начать лечение инфильтрата в возможно ранние сроки, когда воспаление не вышло за пределы серозного пропитывания и клеточной инфильтрации, это способствует быстрому его рассасыванию. Присоединение пролиферативной реакции тканей затягивает сроки реконвалесценции.
В последние годы, благодаря работам В. И. Стручкова, А. В. Григоряна и других (1970), получили широкое распространение методы использования протеолитических ферментов при лечении гнойно-септических процессов. По нашим данным, применение внутримышечных инъекций химотрипсина у 13 больных с инфильтратами передней брюшной стенки привело к быстрому рассасыванию инфильтрата. Уже после 1—2 введений исчезали отек и гиперемия кожи, уменьшалась болезненность в ране и размеры инфильтрата. Сроки выписки больных сокращались до 9—11 дней.
Довольно распространенным осложнением после аппендэктомии является нагноение раны. В литературе приводятся различные цифры, отражающие его частоту. Г. С. Топровер (1950) приводит 50,4%, И. Я. Кристал (1951) — 18,5%, К. И. Пикин (1952) — 12%, М. В. Красносельский (1955) —56,8%, П. В. Александров (1958) — 0,52%, В. И. Колесов (1959) — 17—20%, Г. Д. Вилявин, Н. Н. Фомин (1960) — 1%, А. П. Кияшов (1961) —2%. Наиболее реально это положение отражают цифры, приведенные в работах М. П. Постолова с соавторами (1971), Д. Л. Пиковского, Ю. И. Ерофеева (1971), отмечающих, что число нагноений колеблется от 2 до 6%.
Значительные различия в цифрах объясняются разными условиями работы хирургов, сроками поступления больных в стационар, методиками оперативного пособия и проводимыми профилактическими мероприятиями.
Имеют значение и разногласия в терминологии. В практической хирургии, а иногда и в литературе существует тенденция, кроме общепринятых терминов «заживление первичным натяжением», «заживление вторичным натяжением», «нагноение раны», употреблять также более компромиссные — «заживление под тампоном», «частичное нагноение» и т. д. Необходимо унифицировать эти термины и включить в каждый из них совершенно конкретные понятия. Не вызывает сомнения, что могут быть только 2 вида заживления, независимо от того, применяли дренаж или нет. После извлечения дренажа или тампона может произойти полное сопоставление краев раны и тогда она заживает первичным натяжением. Если же этого не произошло или хотя бы на небольшом участке заживление идет с образованием грануляций, следует говорить о вторичном натяжении. Нагноение устанавливается лишь при необходимости снятия швов и дренирования раны после операции- если же хирург в предвидении гноеистечения установил дренаж в процессе вмешательства, в этих случаях не говорят о нагноении.
По нашим данным, из 5100 оперированных нагноение было отмечено у 122 больных (2,4%).
Высокий процент нагноений раны после операции по поводу острого аппендицита обусловлен характером патологического процесса и в первую очередь проникновением инфекции из червеобразного отростка в брюшную полость, а затем в рану. Установлена определенная зависимость частоты нагноения раны от патоморфологической формы аппендицита, наличия выпота, степени ее инфицирования.
О значении распространения инфекции из брюшной полости на подкожную клетчатку свидетельствуют наши данные: у 44 (10,1%) из 437 больных, имевших серозногнойный и гнойный выпот в брюшной полости, отмечено нагноение раны.
Частота заживления первичным или вторичным натяжением также находится в прямой зависимости от основных патоморфологических изменений червеобразного отростка. Так, при простом аппендиците первичным натяжением рана зажила у 98,7% больных, при флегмонозном— у 95,3%, гангренозном — у 89,1%, перфоративном — у 87,4% больных.
На возникновение нагноения большое влияние оказывает состояние реактивности организма, в котором существенную роль играет возраст больных. Мы отметили, что среди лиц старше 50 лет нагноение отмечено у 8,6% больных.
Клиническое течение нагноения раны характеризуется усилением болей, повышением температуры, особенно по вечерам, ухудшением общего состояния. Во время перевязки обнаруживается резко болезненный инфильтрат вокруг раны, гиперемия ее краев, иногда истечение гноя между швами. После снятия нескольких швов края раны расходятся с выделением гноя. Раневые поверхности могут быть покрыты грязно-серым фибринозным налетом.
Диагностика этого осложнения не сложна. Некоторые трудности представляют нагноения, локализующиеся под апоневрозом наружной косой мышцы живота. В таких случаях приходится шире раскрывать рану, снять несколько швов с апоневроза и дренировать подапоневротическое пространство. Но такая локализация воспалительного процесса встречается относительно редко: в 11,5% всех случаев нагноений.