Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы - осложнения аппендэктомии
Видео: Гипертония 3 степени
Общие осложнения аппендэктомий
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы после аппендэктомии не являются редкостью. Чаще всего они возникают при развитии различных осложнений, особенно гнойно-воспалительного характера. Смерть больных после осложненной аппендэктомии в большинстве случаев наступает при явлениях нарастания сердечно-сосудистой недостаточности, что объясняется грубыми дистрофическими изменениями в этой системе. Сердечная и сосудистая недостаточность развивается при таких осложнениях, как перитонит, панкреатит, тромбоэмболия, кровотечение. Мы разберем только некоторые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, возникновение которых выходит на первое место в клинической картине послеоперационного периода, значительно отягощая его и ухудшая прогноз.
Тромбоэмболические осложнения
В последнее время отмечается значительное увеличение тромбоэмболических осложнений после операции на органах брюшной полости. По данным Н. М. Мельмана, число тромбозов и эмболий с 1948 по 1959 г. увеличилось в 5,5 раза. Аналогичные сведения приводят Kunz, Domanig, Howanietz (1962), Schmutzler (1970).
Частота их среди общего количества оперированных не высокая (0,55%), что соответствует данным Г. К. Швейчук (1966), М. П. Постолова с соавторами (1972) и других исследователей. Однако среди причин смерти тромбоэмболические осложнения стоят на втором месте, достигая 16,5%, и уступают только перитониту. В литературе встречаются и более высокие показатели — 29,4% (Г. К. Швейчук, 1966), 37,7% (Д. П. Павловский, 1967).
Видео: Девять способов лечения АНГИНЫ
Влияние острого аппендицита и аппендэктомии на состояние свертывающей и антисвертывающей систем недостаточно отражено в современной литературе, а некоторые положения противоречивы. М. И. Быстрицкий (1954), С. П. Белкания (1958), М. М. Абдулаев (1962) указывают на снижение активности свертывающей системы крови после аппендэктомии. Другие исследователи, в частности Я. П. Юрчишин (1970), Е. И. Петрик (1972), М. П. Постолов с соавторами (1972), наоборот, отмечают повышение коагуляционного потенциала как во время операции, так и в ближайшие дни после нее.
Активации свертывающей системы крови после операции способствуют такие факторы, как заболевания сосудистой стенки (варикоз, атеросклероз), нарушение гемодинамики, снижение активности больных, увеличение содержания грубодисперсных фракций белка, сдвиг кислотно-щелочного равновесия, гипоксия.
В последние годы большое место во внутрисосудистом свертывании крови и тромбообразовании после операции отводится тканевым прокоагулянтам, возникающим в результате травмы тканей и всасывания продуктов асептического некроза (Б. Т. Савкив, 1964- Ф. А. Эфендиев, 1963- Gaston, 1964). Попадание в кровоток большого количества этих веществ ведет к повышению тромбопластической активности крови и увеличению опасности тромбоэмболических осложнений (И. Г. Туровец, 1970).
Частота их среди больных до 60 лет составила 0,43%, а после 60 — 3,8% или почти в 9 раз больше. Следует отметить, что у всех больных старше 60 лет, погибших от тромбоэмболических осложнений, отмечены сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.
Тромбофлебиты и флеботромбозы
Тромбофлебиты и флеботромбозы являются наиболее частыми тромбоэмболическими осложнениями. По нашим данным, они наблюдались у 14 больных (0,27% оперированных). Развитие этого вида осложнений чаще наступает на 3—5-й день послеоперационного периода, у больных старших возрастных групп при деструктивных изменениях в червеобразном отростке.
Локализация процесса была преимущественно в нижних конечностях. Только у одного больного был тромбоз венозных сплетений таза и у одной больной — вен лобка. При ретроцекальном аппендиците возможно развитие поясничных тромбофлебитов (Altschuler, 1938).
Тромбофлебит поверхностных вен не представляет больших трудностей в диагностике. Боли в пораженной конечности, усиливающиеся при ходьбе, прощупывание плотного, резко болезненного тяжа в подкожной клетчатке, вовлечение в процесс окружающих тканей с отеком, гиперемией, цианотичным оттенком кожи позволяет своевременно распознать осложнение. Часто повышается температура тела до 38°, бывают ознобы. В крови обнаруживается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, а при изучении коагулограммы — гиперкоагуляция.
В клинике принята активная хирургическая тактика при острых поверхностных тромбофлебитах. Своевременное иссечение тромбированной вены позволяет в более короткие сроки радикально излечивать больных. При возникновении противопоказаний к вмешательству применяется консервативная терапия: покой, возвышенное положение конечности, антикоагулянты, протеолитические ферменты, физиотерапевтические методы лечения (согревающий компресс, УВЧ, ионофорез с гепарином).
Клиническая картина глубокого тромбофлебита голени характеризуется появлением тупой боли, усиливающейся при опускании конечности и ходьбе, судорог, парестезий, чувства распирания и тяжести, иногда только быстрой утомляемостью при движении. Боль и отек конечности усиливаются к вечеру. При объективном исследовании первым выявляемым симптомом является отек конечности. Пальпация икроножной мышцы резко болезненна, иногда удается прощупать уплотнения вокруг тромбированных вен. Особенно часто боль возникает при пальпации нервно-сосудистого пучка в промежутке между костями голени и месте перехода в ахиллово сухожилие (Oliver, 1957). Клиническую ценность имеет симптом Гоманса — появление или усиление боли в икроножной мышце при быстром сгибании стопы, а также «симптом манжетки» (Opitz—Kamines, 1956). Он определяется путем нагнетания воздуха до 40—50 мм рт. ст. в манжетку сфигмоманометра, наложенную выше колена. Повышение венозного давления приводит к появлению резкого болевого синдрома. Иногда наблюдаются рефлекторные спазмы периферических артерий. Заболевание часто сопровождается повышением температуры до 38°, в коагулограмме выявляется гиперкоагуляция.
Поражение глубоких вен бедра носит более тяжелый характер. Боль локализуется по ходу магистральных венозных стволов, усиливается при пальпации скарповского треугольника, гунтерова канала, мышечных массивов. Отек конечности может быть резко выражен при тромбозах крупных вен. Присоединяющийся рефлекторный спазм артерий приводит к развитию flegmasia alba dolens («белого болезненного отека»), что диктует необходимость проведения дифференциального диагноза с тромбозами артериальной системы.
Тромбофлебит глубоких вен бедра, особенно с тромбозом илеофеморального сегмента, относится к тяжелым осложнениям аппендэктомии. Кроме возможности возникновения смертельной эмболии, заболевание часто переходит в хроническую форму с инвалидизацией больных. Показательным является следующее наше наблюдение.
Больной Л., 24 лет, повторно поступил в клинику 31/03 1971 г. с жалобами на боли в левой голени, усиливающиеся при ходьбе и сопровождающиеся значительным отеком, наличие длительно незаживающих язв на внутренних поверхностях нижней трети обеих голеней, повышение температуры до 39°.
В феврале 1969 г. в клинике произведена аппендэктомия по поводу флегмонозного аппендицита. На 5-е сутки после операции у больного развился тяжелый глубокий тромбофлебит правой нижней конечности. Под влиянием консервативной терапии состояние больного улучшилось и он был выписан. В последующем возникло вторичное расширение поверхностных вен нижних конечностей с распространением на переднюю брюшную стенку, появились трофические язвы обеих голеней. Клиническое и рентгенологическое исследование выявило непроходимость глубоких вен конечностей. Консервативная терапия приносит лишь временное улучшение.
Развитие тромбофлебитов после аппендэктомии необходимо рассматривать в первую очередь как опасный источник тромбоэмболии. Особенно коварными в этом отношении являются флеботромбозы, которые характеризуются тромбированием неизмененных вен. Этому осложнению подвержены пожилые, тучные лица с нарушением сердечной деятельности и атеросклерозом сосудов. Местные признаки почти не выражены и выявляются лишь при тщательной пальпации венозных стволов нижних конечностей в виде небольших уплотнений без явления перифлебита. Часто бывает тахикардия, чувство страха, нервозность без видимых причин (A. Ochner, J. Ochner, N. Sanders, 1970). Диагностика этого осложнения представляет значительные трудности. У 4 из 5 больных с флеботромбозами диагноз установлен только ретроспективно при возникновении тромбоэмболий ветвей легочной артерии.
Тромбофлебиты и флеботромбозы должны рассматриваться как наиболее вероятные источники эмболических осложнений. Это диктует необходимость быстрого выявления и принятия профилактических и лечебных мер.
