Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов - осложнения аппендэктомии
Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов относятся к редким осложнениям аппендэктомии и, по нашим данным, составляют 0,04% (2 больных на 5100 операций). Как причина летальных исходов это осложнение имеет большой удельный вес— 1,79%. Несоответствие этих показателей подтверждает положение, что тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов — одно из наиболее опасных острых заболеваний органов брюшной полости. Летальность при этом, несмотря на значительные достижения хирургии последних лет, продолжает оставаться очень высокой — 85—92% (Е. В. Курликов, 1958- А. Е. Норенберг-Чарквиани, 1967- В. С. Савельев и И. В. Спиридонов, 1970).
Возможно развитие артериального и венозного тромбоза мезентериальных сосудов. Принципиальное их отличие определяется не только локализацией процесса, но и характером этиологических факторов, патоморфологическими изменениями, клиническими проявлениями, что, в свою очередь, определяет различную лечебную тактику.
При наблюдении 50 больных с тромбозами и эмболиями брыжеечных сосудов мы обратили внимание на то, что для артериальной системы наиболее характерны эмболии как осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, эндокардит, врожденные и приобретенные пороки). Они возникают обычно за счет отрыва внутрисердечного тромба и переноса его в периферические артерии: в частном случае такой эмбол заносится в систему верхней брыжеечной артерии. Если устанавливают тромбоз артериальной системы, то его можно рассматривать как продолжение эмбола, который составляет в этом случае основу тромба. Первичный тромбоз для артериальной системы не характерен ввиду быстрого в ней кровотока. Только при атеросклеротическом поражении артериальной стенки возможны тромбозы как причина артериальной непроходимости.
Напротив, для венозной системы характерны тромбозы, возникающие при непосредственной травме венозных сосудов кишечника и брыжейки. Замедление кровотока при паретическом состоянии кишечных петель и изменение химизма крови, нарушения функционального состояния свертывающей и антисвертывающей системы являются факторами, предрасполагающими к тромбозу.
Различие поражений артериальных и венозных сосудов отражается и на клинической картине заболевания. Для эмболии мезентериальных артерий (чаще всего поражаются крупные артериальные стволы: а. mesenterica superior или ее ветви) характерно внезапное появление резкой боли вплоть до абдоминального шока. Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический панкреатит. В. С. Савельев и И. В. Спиридонов указывают на важный симптом, внезапное повышение артериального давления на 60— 70 мм рт. ст., что связывают с выключением из кровообращения огромных артериальных полей.
Тромбоз мезентериальных вен развивается исподволь с появления неясных болей в области пупка, по всему животу, иногда во фланках.
Следующим симптомом, характерным для эмболий мезентериальных артериальных сосудов, является быстрое исчезновение перистальтики. Несмотря на самые энергичные консервативные меры, восстановить ее не удается. При венозных тромбозах полное исчезновение перистальтики наблюдается лишь в поздних стадиях заболевания, когда оно осложняется выраженным перитонитом. Под влиянием консервативных мероприятий (поясничная новокаиновая блокада, парентеральная стимуляция кишечной деятельности, сифонные клизмы и т. д.) перистальтика восстанавливается до обычной- появляется стул, отходят газы, это приводит к значительному улучшению общего состояния больного.
В течении непроходимости кишечника как следствия артериальных эмболий характерна двухфазность: первые часы заболевания могут быть названы спастической стадией, чему соответствуют резкая боль в животе, повышение артериального давления, тахикардия. Спастическая стадия сменяется паралитической, она сопровождается значительным ухудшением общего состояния больного, нарастающими явлениями перитонита, затем снижением артериального давления и симптомами общей интоксикации. При исследовании крови в первые часы заболевания изменения наблюдаются редко, показатели свертывающей и противосвертывающей систем у большинства больных оказываются нормальными.
Для венозных тромбозов характерно медленное и постепенное развитие, в котором трудно рассмотреть четкие стадии патологического процесса. Боль вначале умеренная, периодически уменьшающаяся, позже усиливающаяся до жестокой. Весьма характерным является стул с примесью крови в виде «малинового желе».
Выраженный парез верхних отделов пищеварительного тракта сопровождается явлением застоя в желудке, рвотой, напоминающей кофейную гущу. При венозном тромбозе патогномоничным симптомом является опухоль в брюшной полости — соответственно локализации геморрагического инфаркта и отечной брыжейки.
Довольно рано удается обнаружить выпот в брюшной полости, который вначале имеет серозный, а затем геморрагический характер. Динамическая кишечная непроходимость при венозных тромбозах сопровождается вяло текущим перитонитом, который развивается не так стремительно, как при эмболиях брыжеечных артерий. При них уже в ранние часы определяется гиперкоагуляция. В клиническом анализе крови быстро появляются признаки острого воспалительного процесса. Представляет интерес следующее наблюдение.
Больной Ш., 45 лет, поступил в клинику 21/III 1971 г. по поводу острого аппендицита. Из анамнеза известно, что больной на протяжении предшествующих 2 недель страдал острой респираторной инфекцией. В день поступления возникла боль в животе, в связи с чем и был госпитализирован с диагнозом острого аппендицита, пневмонии. Аппендэктомия. Определен флегмонозный аппендицит. Брюшная полость дренирована. Послеоперационный период протекал тяжело. В связи с двусторонней пневмонией и динамической кишечной непроходимостью больному проводили интенсивную терапию — антибиотики, дезинтоксикационные средства, антикоагулянты, систематически проводили стимуляцию деятельности кишечника, которая явилась эффективной и сопровождалась общим улучшением состояния больного.
С 25/03 1971 г. состояние больного улучшилось: снизилась температура, появилась перистальтика, стул с примесью крови. На следующий день состояние вновь ухудшилось: резкое угнетение перистальтики, боли по всему животу, по дренажной трубке из брюшной полости поступает обильное количество серозной жидкости. В брюшной полости определяют опухоль тестоватой консистенции. Под влиянием консервативной терапии вновь удалось добиться отхождения каловых масс с примесью крови. Желудок промыт, содержимое — застойные массы в виде кофейной гущи.
27/03 1971 г. состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, агрессивен. Артериальное давление— 100/70 мм рт. ст. Пульс до 100 ударов в 1 минуту, аритмичен. Заподозрен тромбоз сосудов брыжейки. Больному предложено оперативное лечение, от которого он и родственники отказались. К исходу дня больной скончался. На вскрытии: множественные, сливающиеся геморрагические инфаркты тонкой кишки и пристеночные тромбы воротной вены. Сопутствующее заболевание — двусторонняя гриппозная пневмония.
Диагноз поражения мезентериальных сосудов является чрезвычайно важным, так как единственно оправданным способом лечения как артериальных эмболий, так и венозных тромбозов, является операция, которую следует назначать в возможно ранние сроки. При артериальных эмболиях оперативное вмешательство следует осуществлять немедленно без любых подготовительных мероприятий. Венозные тромбозы также требуют срочной операции, некоторое выжидание оправдано лишь при отсутствии достоверных данных о поражении сосудов. При установлении диагноза всякие попытки консервативного лечения как в отношении восстановления деятельности кишечника, так и в отношении тромболитической и антикоагулянтной терапии являются бессмысленными и совершенно неоправданными. Даже временное улучшение состояния больного, которое нередко дезориентирует врача, не может явиться основанием для откладывания сроков операции. Необоснованная пролонгация вмешательства приводит к усугублению патологического процесса и нарастанию некротических изменений кишечной стенки, появлению признаков перитонита.
Оперативное лечение для артериальных эмболий и венозных тромбозов различное. Для артериальных поражений выбор метода операции зависит от срока ее проведения. Принципиально возможно 2 вида операций: тромбоэмболэктомия, выполненная в ранние сроки операции (в первые 4—6 часов), и резекция пораженной кишки в пределах жизнеспособности — в поздние сроки. Последняя считается паллиативной, и поэтому некоторые хирурги рекомендуют выполнять ее, сочетая с тромбэктомией (В. С. Савельев, И. В. Спиридонов, 1970- Hridlicka, 1961).
У больных в особо тяжелом состоянии возможно проведение паллиативных операций- резекции кишки без формирования анастомоза и выведения орального и аборального участков кишечника на переднюю брюшную стенку. Выведение пораженного кишечника за пределы брюшной полости без резекции, с нашей точки зрения, патогенетически и технически является неоправданным. При венозных тромбозах операцией выбора является резекция пораженного отдела — зоны геморрагического некроза и прилегающих участков.
Послеоперационные мероприятия должны быть направлены на борьбу с перитонитом, интоксикацией и динамической кишечной непроходимостью, ретромбозом.
В наших наблюдениях, как и по данным других авторов, летальность оказалась очень высокой. Так, из 50 наблюдаемых больных оперировано 42, 8 больных не оперировано в связи с крайней тяжестью их состояния. У 21 из 42 оперированных ограничились пробной лапаротомией- все эти больные скончались в раннем послеоперационном периоде. У 19 больных произведена резекция кишки, у 1 она сочеталась с эмболэктомией. Из оперированных выжило 7 больных.
