Абсцессы брюшной полости - осложнения аппендэктомии
Видео: абсцессы брюшной полости реферат
Эти абсцессы мы наблюдали у 26 больных. Причины этих тяжелых осложнений различны, однако в первую очередь следует учитывать особенности течения основного заболевания, приводящего к деструкции отростка и распространению инфекции на соседние органы и ткани. Об этом свидетельствует большая частота возникновения абсцессов после вмешательств по поводу деструктивных форм острого аппендицита (18). Имеют значение погрешности хирургической техники и тактические ошибки. Возникновение абсцессов брюшной полости часто является следствием разлитого перитонита, когда при выполнении аппендэктомии недостаточно тщательно производится санация брюшной полости. Максимальные трудности хирург испытывает при небольших разрезах и неадекватной анестезии. Это позволяет настойчиво рекомендовать широкую лапаротомию под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами как при первичных операциях, так и при релапаротомии в связи с возникшими гнойными осложнениями. Невыполнение этого принципа ведет к возникновению абсцессов. Примером служит наблюдение больного Ф., приведенное выше (стр. 68), когда недостаточная санация брюшной полости при релапаротомии в связи с кровотечением привела к возникновению тазового абсцесса.
В некоторых случаях недостаточное дренирование или отказ от дренажа способствуют развитию этого осложнения. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной В., 35 лет, оперирован в клинике 16/02 1973 г. по поводу хронического аппендицита. Оперативное вмешательство сопровождалось техническими трудностями в связи с массивными плоскостными спайками, замуровывавшими ретроцекально расположенный отросток Рана зашита наглухо, дренажи не применяли. В послеоперационном периоде развился инфильтрат, в правой подвздошной области с последующим его нагноением. Абсцесс вскрыт. Из его полости выделилось до 100 мл темной крови с колибациллярным запахом. Выздоровление.
В данном случае операцию следовало закончить дренированием брюшной полости, что предотвратило бы скопление крови, обусловленное капиллярным кровотечением, и последующее ее нагноение.
Источником абсцессов брюшной полости может оказаться культя червеобразного отростка при нарушении процессов ее заживления. Недостаточность ее диагностируется при возникновении разлитого перитонита и проведения в связи с этим релапаротомии. Если же процесс ограничен правой подвздошной областью, установить источник абсцесса порой затруднительно. Сошлемся на следующее наше наблюдение.
Больной М., 18 лет, оперирован в клинике 7/VII 1969 г. по поводу флегмонозного аппендицита. На 5-е сутки после операции диагностирован инфильтрат правой подвздошной области. Вскрыт подапоневротический абсцесс. Состояние улучшилось. В последующем возник свищ, трактовавшийся как лигатурный. Через полгода оперирован повторно. Фистулография и оперативное вмешательство установили, что свищ идет к культе отростка, он иссечен. Выздоровление.
В данном случае недостаточность культи отростка привела к возникновению абсцесса правой подвздошной области. Истинная природа гнойника выявлена только последующей фистулографией и оперативным вмешательством.
Тазовые абсцессы — это наиболее частая локализация гнойников брюшной полости после аппендэктомии и объясняется не только стеканием экссудата в малый таз, но и частым расположением в этой зоне червеобразного отростка, отсутствием полноценного дренирования и санации полости малого таза во время вмешательства.
Мы наблюдали 9 больных с развитием данного осложнения. Только у одного из них причиной возникновения гнойника явилось кровотечение в брюшную полость с последующим нагноением гематомы. У 5 больных аппендэктомию производили по поводу деструктивных форм острого аппендицита. Это осложнение, по нашим данным, возникает в сроки от 6 до 30 суток с момента аппендэктомии.
Осложнение развивается исподволь. В клинической картине выделяют 2 группы симптомов: признаки общего характера и нарушение функции тазовых органов. Болевой синдром мало характерен. Только у отдельных больных наблюдаются незначительные тупые боли внизу живота. На фоне ухудшения общего состояния больного появляются расстройства функции тазовых органов в виде поносов, тенезмов, выделения слизи из прямой кишки. Отсутствие четких данных нависания передней стенки прямой кишки при формирующемся абсцессе может привести к диагностическим ошибкам. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной Ф., 22 лет, поступил в клинику 19/III 1973 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, недомогание. Температура 38,2°, лейкоцитоз 15 600.
Диагноз: острый аппендицит. Срочная аппендэктомия. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. До 6 суток послеоперационного периода состояние больного удовлетворительное, температура и гемодинамические показатели нормальные. Заживление раны первичным натяжением.
26/03 1973 г. состояние значительно ухудшилось. Появились боли по всему животу, частый стул со слизью. Ухудшение состояния больной связывал с употреблением несвежего кефира. Пальпация: живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. При исследовании прямой кишки патологии не обнаружено.
Анализ крови: НЬ 66%, эр. 3 660 000, цв. пок. 0,9, л. 5500 без изменений в формуле. РОЭ 13 мм/час. Больной консультирован опытным инфекционистом, который диагностировал сальмонеллез и перевел его в инфекционную клинику. Проведенное обследование на протяжении 2 суток позволило исключить инфекционную патологию. Наблюдавший его хирург неоднократно производил исследование прямой кишки, но патологии не отмечал.
Только 2/04 1973 г. обнаружено нависание передней стенки прямой кишки без инфильтрата с нормальным тонусом сфинктера. При диагностической пункции получена старая измененная кровь с колибациллярным запахом. Вскрыт тазовый абсцесс, эвакуировано 300 мл измененной крови. Выздоровление.
Нарушение функции мочевого пузыря протекает в виде затрудненного или болезненного мочеиспускания, императивных позывов, задержки мочи.
При пальпации передней брюшной стенки отмечается болезненность над лоном, симптомов раздражения брюшины обычно не бывает. Как отмечает В. И. Колесов (1972), при развитии тазового абсцесса возможны 2 вида температурной кривой. После аппендэктомии температура падает до нормы, а затем вновь повышается в связи с формированием гнойника. При втором варианте температура на протяжении всего послеоперационного периода сохраняется субфебрильной, а затем достигает более высоких цифр. Пульс соответствует температуре. При исследовании крови — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение РОЭ.
Основным диагностическим приемом является исследование прямой кишки пальцем. Оно проводится регулярно у всех больных в послеоперационном периоде с деструктивными формами острого аппендицита. Особенно это касается случаев необъяснимого повышения температуры или появления расстройства со стороны тазовых органов.
При исследовании обращается внимание на тонус сфинктера прямой кишки. В. Р. Брайцев (1946) указывал, что в связи с токсическим поражением n. pelvicum его тонус снижается вплоть до зияния. Особое внимание уделяется состоянию передней стенки прямой кишки. Стадии формирования абсцесса определяются по появлению болезненности передней ее стенки при пальпации, определению инфильтрата и его размягчения. При этом следует обращать внимание и на состояние слизистой оболочки. С момента образования инфильтрата она становится рыхлой, отечной, складки ее ригидны. Одновременное влагалищное исследование у женщин позволяет выявить нависание и болезненность заднего свода.
В подозрительных случаях производится пункция предполагаемой полости абсцесса. Манипуляция проводится при хорошем обезболивании (наиболее удачным является кратковременный внутривенный наркоз сомбревином) и полной готовности вскрыть гнойник. У женщин пунктируют задний свод и при получении гноя производят заднюю колпотомию. В полость гнойника вводят трубку и производят его санацию в течение 2—3 дней. У мужчин и детей пункцию проводят через переднюю стенку прямой кишки, предварительно очистив кишечник и смазывая ее слизистую спиртом. При получении гноя иглу не вынимаем, по ней производят вскрытие абсцесса. Трудность доступа побудила хирургов предложить специальные инструменты — перфоратор Роттера и корнцанг Гольдгаммера. В своей практике мы пользовались следующей методикой.
После пункции абсцесса по обе стороны от иглы захватывали стенку кишки пятизубыми зажимами Алиса и по возможности низводили ее, удерживая таким образом, вскрывали гнойник и вводили в его полость дренажную трубку. Данный прием на много упрощает проведение операции.
Дренажная трубка сохраняется в просвете гнойника 2—4 дня, состояние больных при этом значительно улучшается, нормализуется температура. Осложнение при своевременном лечении заканчивается выздоровлением.
