Инфильтраты и абсцессы брюшной полости - осложнения аппендэктомии
Видео: Подпеченочный абсцесс 01-2
Поздние инфильтраты и абсцессы брюшной полости мы наблюдали у 31 больного. Эти осложнения часто связаны с погрешностями в технике аппендэктомии, их причиной могут быть прокалывание стенки кишки при накладывании кисетного шва, проникновение инфекции из его полости при образовании в нем абсцесса, недостаточный дренаж ложа отростка или раннее извлечение его при ограниченном перитоните, оставление инородных тел, повреждения кишечника и другие.
Мы включаем эти процессы в группу поздних осложнений, несмотря на то, что в ряде случаев они находятся в непосредственной связи с перенесенным вмешательством и наблюдаются в течение длительного времени. Так, у 20 больных осложнение возникло в пределах от 8 до 14 дней после аппендэктомии, у 8 — в сроки от 2 недель до 6 месяцев, у 2 — до одного года, у 1 больного — до 5 лет. 5 больных оперированы по поводу хронического, 26 — по поводу острого аппендицита.
У части больных это осложнение возникает в стационаре еще до выписки. Примером может служить следующее наблюдение.
Больная Н., 49 лет, поступила в клинику 5/V 1972 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области. 3/V 1972 г. на 7-е сутки после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита выписана из хирургического отделения одной из больниц г. Киева. При поступлении температура 37,2°. При исследовании в правой подвздошной области обнаружен инфильтрат размером 8X6 см. Под влиянием консервативной терапии он рассосался.
В данном случае недостаточно четкий контроль за состоянием больной в момент выписки не позволил диагностировать начало этого осложнения еще в стационаре.
Поздние абсцессы и инфильтраты локализуются, как правило, в правой подвздошной области. Только у 2 больных мы наблюдали возникновение их в малом тазу.
Диагностика этого осложнения не сложная. Образование инфильтрата характеризуется появлением тупой, ноющей боли в правой подвздошной области, повышением температуры, изредка ознобами (что характерно для нагноения). В крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение РОЭ. При пальпации в правой подвздошной области обнаруживается плотный болезненный инфильтрат без четких границ.
Своевременно начатое лечение (противовоспалительная, общеукрепляющая терапия, физиотерапевтические процедуры, а в некоторых случаях и антибактериальная терапия) дало хороший результат у 17 больных. При неблагоприятных условиях возможно абсцедирование. Больных с резким обострением воспалительного процесса госпитализируют вновь, и хирург вынужден идти на повторную операцию — вскрытие гнойника брюшной полости. Нагноение инфильтрата, потребовавшее вскрытия гнойника, произошло у 2 больных, 12 больных доставлены в клинику со сформированными абсцессами правой подвздошной области. Наиболее часто они возникают в первые 2 месяца после операции, но, возможно, и позже.
Мы выявили ряд причин образования поздних абсцессов брюшной полости. У 2 больных это было связано с нагноением гематомы, образовавшейся в результате нечеткой перевязки сосудов отростка, у 2 — с недостаточным дренажем ложа отростка при деструктивных формах и у 1 больного — при раннем удалении дренажа.
Возникновение абсцесса может быть связано с проникновением инфекции из полости кисетного шва. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной П., 23 лет, оперирован по поводу хронического аппендицита 8/VII 1967 г. Выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. На 8-е сутки после операции возникла резкая боль в правой подвздошной области, повысилась температура, отмечалась задержка газов. В правой подвздошной области определяли резкую болезненность, защитное напряжение мышц. При повторной операции обнаружен абсцесс в области купола слепой кишки и культи червеобразного отростка, содержащий до 60 мл густого гноя. Он опорожнен, наложены дополнительные швы на кишку в месте кисета. Перитонизация сальником. Брюшная полость дренирована. Выздоровление.
Особую группу составляют больные, где абсцедирование возникло в результате оставления инородных тел в брюшной полости. Возникло это осложнение у 2 из 6 больных с инородными телами после аппендэктомии.
Больной Л, 26 лет, поступил в клинику 15/03 1970 г. с жалобами на наличие свища с гнойным отделяемым в правой подвздошной области. В октябре 1969 г. в связи с появлением сильной боли в правой подвздошной области был оперирован на 3-и сутки от начала заболевания. Обнаружен аппендикулярный инфильтрат, брюшная полость дренирована, отросток не удалялся. Повторная операция через 2,5 месяца — аппендэктомия. Через 3 месяца образовался инфильтрат в правой подвздошной области с абсцедированием и самостоятельным вскрытием через послеоперационный рубец. В клинике во время ревизии свища извлечен дренаж — ниппельная трубка длиной до 14 см (рис. 23). Свищ закрылся. Выздоровление.
В данном случае инородное тело поддерживало инфекцию и явилось причиной возникновения и абсцедирования позднего инфильтрата. Дренаж ушел в брюшную полость, очевидно, в послеоперационном периоде в результате недосмотра наблюдающих врачей.
С подобным осложнением — «нырянием» нефиксированного дренажа в брюшную полость после аппендэктомии—в клинике мы встретились дважды. Произведенное рентгенологическое исследование подтвердило диагноз (рис. 24). У одного из этих больных для извлечения дренажа потребовалось проведение релапаротомии.
У одного больного образование позднего абсцесса произошло после закрытия калового свища. Приведем это наблюдение.
Больной С., 33 лет, поступил в клинику 14/03 1970 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту желчью, неотхождение газов. Заболел 12 часов назад, когда появились описанные явления. В апреле 1969 г. в одной из больниц г. Москвы произведена аппендэктомия по поводу перфоративного аппендицита. В мае 1969 г. открылся каловый свищ. Под влиянием консервативной терапии свищ самостоятельно закрылся, и больной до 14/03 1970 г. чувствовал себя хорошо.
Объективно: в правой подвздошной области определялся инфильтрат размером 15X15 см, болезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: л. 7800, с. 58%, п. 23%, э. 0%, лимф. 16%, мон. 3%, РОЭ 13 мм/час. Температура 39°.
Рис. 23. Инородное тело брюшной полости.
15/Ш 1970 г. состояние больного ухудшилось, увеличился лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Заподозрено нагноение инфильтрата, вскрыт абсцесс в области купола слепой кишки с эвакуацией 40 мл густого гноя. Однако состояние больного оставалось тяжелым. 17/03 1970 г. появились признаки разлитого перитонита. Произведена лапаротомия. В брюшной полости обнаружено большое количество фибринозно-гнойной жидкости с колибациллярным запахом. Инфильтрат в правой подвздошной области отграничен от полости брюшины мощным спаечным валом. Налажен перитонеальный диализ. Несмотря на промывание брюшной полости, коррекцию минерального обмена, прямые переливания крови, применение антибиотиков широкого спектра действия и т. д., больной умер. На секции обнаружен разлитой фибринозно-гнойный перитонит, гнойное расплавление забрюшинной клетчатки, свищ слепой кишки.
В данном случае абсцесс развился через 10 месяцев после закрытия калового свища. Очевидно, он закрылся неполностью, и все это время поддерживался, что и явилось причиной возникновения позднего абсцесса и смерти больного от аппендэктомии почти через год после вмешательства.
При развитии гнойника мы считаем важным своевременное его вскрытие. Необходимо избрать для этого наиболее удачный момент, когда гнойник достаточно надежно отграничился от иных отделов брюшной полости. Вместе с тем чрезмерная пролонгация оперативного вмешательства вредна и опасна. Развитие гнойника сопровождается значительной интоксикацией организма больного, и, кроме того, реальной оказывается опасность прорыва его в свободную брюшную полость с возникновением разлитого гнойного перитонита. Поэтому, рекомендуя «вооруженное выжидание», мы предполагаем, что оно будет производиться с непременным бдительным участием опытного хирурга.
Рис. 24. Рентгенограмма инородного тела брюшной полости.
Вскрытие абсцесса в правой подвздошной области имеет некоторые особенности. Необходимо достаточно широко дренировать его полость и исключить возможность обсеменения брюшины. Этим условиям в значительной степени отвечает доступ Н. И. Пирогова к подвздошным сосудам. Ткани передней брюшной стенки рассекают разрезом, параллельным разрезу Волковича — Дьяконова, но смещенным кнаружи на 2—2,5 см. Внебрюшинно достигают и дренируют полость абсцесса (рис. 25).
При невозможности выполнить подобное вмешательство, когда доступ к полости абсцесса производят через свободную брюшную полость, она должна быть тщательно ограждена тампонами.
Как видно из приведенных выше данных, профилактика подобных осложнений должна сводиться прежде всего к четкости проведения основного вмешательства, при котором исключается вероятность оставления инородных тел в брюшной полости и части пораженного червеобразного отростка. Тщательный гемостаз является важнейшим профилактическим мероприятием для предупреждения внутриабдоминальных гематом, склонных к последующему нагноению.
Среди профилактических мер определенное значение имеют различные приемы, предупреждающие распространение экссудата в непораженные отделы брюшной полости при отграниченном перитоните. В частности, мы уделяли большое внимание отграничению брюшной полости от операционного поля, которое производили вслед за лапаротомией.
Рис. 25. Внебрюшинное дренирование абсцесса правой подвздошной области. Фронтальный разрез.
В случаях деструктивных форм аппендицита, сопровождающихся выпотом гнойного характера, операцию следует заканчивать дренажем. Дренаж обычно устанавливают на 3—4 дня.
