Осложнения со стороны раны - эвентрация - осложнения аппендэктомии
Видео: Открытая аппендэктомия с применением электросварочных технологий
Эвентрация органов после операций по поводу деструктивных форм острого аппендицита возникла у 3 больных, что составляет 0,06% к оперированным и 0,92% к ранним осложнениям со стороны операционной раны.
Эвентрация органов часто возникает у ослабленных больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями и глубокими нарушениями реактивности организма. При анализе летальных исходов у 24 из 449 больных, умерших от острого и хронического аппендицита с тяжелыми послеоперационными осложнениями, возникла эвентрация органов, что значительно усугубило тяжесть их состояния, а у 6 явилось причиной разлитого перитонита.
Эвентрация проявляется обильным промоканием повязки, возникающим внезапно после подъема внутрибрюшного давления. Тактика хирурга при устранении этого осложнения исходит из учета состояния раны, выпавших органов и времени, прошедшего с момента эвентрации.
При отсутствии перитонита и нагноения раны внутренние органы орошают растворами антисептиков и вправляют в брюшную полость. Во избежание угрозы повторной эвентрации накладывают пластинчатые швы или зашивают рану толстым шелком через все слои передней брюшной стенки, далеко отступая от ее краев.
В редких случаях, при нагноении раны или перитоните, приходится отказываться от ушивания брюшной стенки- выпавшие органы осторожно вправляют в брюшную полость, рану выполняют мазевыми тампонами, накладывают толстую асептическую повязку, а сверху — гипсовый лонгет (П. Р. Панченков, 1964). Аналогичным образом следует поступать и при повторных эвентрациях, а также по истечении длительного времени с момента возникновения осложнения и образования рыхлых сращений между органами и раной.
Как показали исследования А. В. Мельникова (1949), дефект передней брюшной стенки при этом замещается образующейся эпителиально-рубцовой мембраной, покрытой изнутри брюшиной.
Среди хирургических методов профилактики нагноений наиболее важными являются вопросы тактики в отношении закрытия раны. Существует 2 противоположных взгляда: зашивать только брюшину, дренируя рану, и зашивать рану полностью, проводя медикаментозную профилактику нагноительных процессов. Кроме этих мер существуют промежуточные — это первично отсроченные швы, редкие швы, дренирование раны и ряд других.
Ушивание только брюшины с последующей тампонадой раны при деструктивных формах аппендицита, как видно из отчетов Института им. Склифосовского за 1936—1937 гг. (А. А. Бочаров, 1942), имело широкое распространение до начала применения антибиотиков. В отдельных случаях и в наши дни этот метод профилактики не потерял своего значения при деструктивных формах аппендицита.
В. П. Воскресенский (1944) предложил в отдельных случаях накладывать первично-отсроченные швы. Последующими исследованиями установлено, что оптимальным сроком затягивания швов являются 2-е сутки после операции. Метод прост, надежен, достаточно эффективен и при деструктивных формах аппендицита позволяет снизить процент нагноений с 50 до 22,5% (Е. Б. Мазо, 1958). Интересно отметить, что применение при этом антибиотиков существенно не отразилось на результатах. Когда возникает нагноение, что легко диагностируется до затягивания швов, оно протекает более благоприятно, так как с первых же часов течения процесса созданы оптимальные условия для оттока раневого содержимого (Grosfeld, Solit, 1968).
Для улучшения оттока раневого содержимого применяются такие хирургические приемы, как наложение редких швов и дренирование раны (Г. Я. Иоссет, 1959), ушивание подкожной клетчатки кетгутом без наложения швов на кожу (Г. Г. Караванов, 1971).
Г. С. Топровер (1950) предложил перед зашиванием раны иссекать ее по типу первичной хирургической обработки, исходя из положения, что все раны после аппендэктомии инфицированы. Благодаря этой методике ему удалось снизить послеоперационное нагноение ран с 50,4 до 7%. Сам автор описал отрицательные стороны этого метода (удлинение сроков вмешательства, повторная остановка кровотечения, увеличение размеров раны), в связи с чем метод не получил широкого распространения.
В последние годы, после публикации статьи С. И. Ильенкова и А. А. Шергина (1951) «О раннем снятии шва», появилось много исследований, указывающих, что этот прием при разрезе по Волковичу—Дьяконову улучшает лимфо- и кровообращение в ране, способствует ее лучшему заживлению (И. В. Нестеров, 1958- В. А. Григель, 1963). Кроме того, Б. Н. Цыпкин (1925), И. Е. Михайленко (1954) указали, что кожные швы являются частой причиной нагноения раны в связи с проникновением инфекции по шовным каналам в подкожную клетчатку.
Наиболее полное и подробное исследование влияния раннего снятия швов на процессы заживления раны и изменения в связи с этим частоты воспалительных осложнений, длительности пребывания в стационаре после аппендэктомии представлены в работе Д. Л. Пиковского и Ю. И. Ерофеева (1971). Ни у 1 из 1086 больных при снятии швов на 3—4-е сутки авторы не отметили расхождения краев послеоперационной раны. Раннее снятие швов позволило снизить частоту возникновения инфильтратов с 14,1 до 5,6%, нагноение ран — с 5,6 до 0,6%, сроки пребывания в стационаре у больных без осложнений в ране — с 8,7 до 6,7 койко-дней, с осложнениями в ране — с 12 до 10,7.
