Воспалительные «опухоли» брюшной полости - осложнения аппендэктомии
Неспецифическая воспалительная «опухоль» впервые была описана Muller в 1874 г., и вскоре после него на конгрессе немецких хирургов Gussenbauer демонстрировал больного, оперированного по поводу воспалительной «опухоли» сигмовидной кишки, развившейся на почве дивертикула. В 1888 г. Мауо публикует статью с описанием ряда наблюдений неспецифических «опухолей», а в начале XX века появляются работы Reynes (1902), Schloffer (1907), Braun (1909). Наиболее значительное число наблюдений (14) представил в том же 1908 г. Korte. Из отечественных ученых по этому вопросу выступали И. Г. Куликовский (1911), С. М. Калмановский (1924), А. А. Чайка (1927), С. Л. Фельдман (1927), А. А. Федоровский (1930). Заболевание описывают под различными названиями: воспалительная «опухоль», псевдокарцинома, хроническая неспецифическая гранулема, гранулема инородного тела, фибропластический аппендицит и неспецифическая периаппендикулярная гранулема.
Мы наблюдали 52 больных с воспалительными неспецифическими «опухолями» илеоцекального отдела кишечника (табл. 9).
Как видно из данных табл. 9, у наших больных воспалительные «опухоли» чаще всего возникали в связи с перенесенной аппендэктомией (33 больных).
ТАБЛИЦА 9. Причины образования воспалительных «опухолей»
Вероятныепричины | Число |
1. Аппендэктомия втом числе | 33 |
1)острый аппендицит | 23 |
из них | |
а) простой | 3 |
б) флегмонозный | 6 |
в) гангренозный | 5 |
г) перфоративный | 9 |
2) Хроническийаппендицит | 10 |
2. Неудаленный червеобразныйотросток | 9 |
3. Грыжесечение | 1 |
4. Тупая травма | 1 |
5. Другие причины (актиномикоз, туберкулез, аномалия развития идр.) | 8 |
Всего | 52 |
Большая часть больных (33) с воспалительными «опухолями» илеоцекальной области в прошлом оперированы по поводу острого (23 человека) и хронического (10 человек) аппендицита. У 20 из экстренно оперированных больных были обнаружены деструктивные формы аппендицита, часть — с ретроцекальным расположением червеобразного отростка- перфоративный аппендицит (9 человек), гангренозный (5 человек), флегмонозный (6 человек). Только у 3 больных установлена простая форма острого аппендицита. Послеоперационный период протекал тяжело и сопровождался рядом осложнений (внутрибрюшинные гнойники, каловые и лигатурные свищи и др.) В качестве примера образования воспалительной «опухоли» у больной, оперированной по поводу острого аппендицита, приводим одно из наших наблюдений.
Больная С., 50 лет, поступила в клинику в январе 1964 г. с жалобами на ноющую боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при легкой физической нагрузке, учащенное мочеиспускание с примесью крови и наличие опухолевидного образования. В ноябре 1963 г. больная перенесла операцию по поводу острого флегмонозного аппендицита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1,5 месяца внезапно появились вышеописанные симптомы. В момент осмотра в правой подвздошной области пальпировалась опухоль размером 9X10 см, умеренно болезненная, неподвижная. Поверхность ее бугристая, очень плотной консистенции. При рентгенологическом исследовании 14/01 1964 г. отмечена небольшая деформация контура слепой кишки с размытым рисунком рельефа слизистой оболочки в этом отделе после опорожнения. На фоне диагностического пневмоперитонеума и ретропневмоперитонеума у медиально-задней стенки слепой кишки определяется тень неправильно-овальной формы, неотделимая от стенки кишки, размерами 3,5X2,5 см.
Высказано предположение о раке слепой кишки.
23/01 1964 г. больная оперирована. Обнаружена опухоль слепой кишки с переходом в забрюшинное пространство, с которой интимно спаяны петли подвздошной кишки. Наружная поверхность опухоли связана с боковой стенкой брюшной полости. Произведена правосторонняя гемиколэктомия.
Макроскопически: опухолевидное образование расположено вне просвета слепой кишки размерами 10X12 см, плотной консистенции, местами более мягкое. Плотные гомогенные участки желтоватого цвета. Слизистая кишки несколько сглажена. На разрезе опухоль плотная, представляет собой разрастание соединительной ткани. На верхушке слепой кишки, соответственно устью червеобразного отростка, найдена шелковая лигатура.
Микроскопическое исследование: хроническое воспаление с разрастанием волокнистой соединительной ткани. В жировой ткани хроническое воспаление с разрастанием волокнистой соединительной ткани. В стенке кишки резко выраженное хроническое воспаление с обильной инфильтрацией слизистой оболочки полиморфными клетками, преимущественно одноядерными, с примесью эозинофилов, резкий склероз и липоматоз подслизистого слоя, обильная инфильтрация мышечного слоя.
В приведенном примере причиной развития воспалительной «опухоли» послужила перенесенная в прошлом аппендэктомия. Роль инфекционного начала или раздражителя выполнила лигатура, наложенная на культю отростка.
Основные микроскопические изменения в воспалительной «опухоли» после аппендэктомии обнаружены в серозном, субсерозном, мышечном слоях и окружающей клетчатке слепой кишки с явлениями хронического воспаления и разрастанием волокнистой соединительной ткани, с полиморфно-клеточными инфильтратами. Слизистая оболочка вовлекается в воспалительный процесс вторично.
Деструктивные изменения червеобразного отростка сопровождались развитием ограниченного перитонита, выраженного в той или иной степени. Операции в условиях инфицирования, сопровождающиеся внедрением инородных тел (лигатура), являются тем благоприятным фоном, на котором развиваются воспалительные «опухоли», как выражение продуктивного воспаления. Этому способствует наличие слепого мешка и замкнутой полости, образующейся при погружении лигированной инфицированной культи червеобразного отростка в стенку слепой кишки.
Главной причиной возникновения воспалительных «опухолей» после аппендэктомии является инфекция, которая выступает на первый план при деструктивных формах аппендицита. В дальнейшем, как показали исследования А. Майера (1897), Ц. Вильямсона (1923), Г. Г. Яуре (1924), микроорганизмы надолго остаются в его брыжейке, лимфатических узлах, спайках и являются, по Прибраму и Люзю, депо скрытой инфекции. Нарушения равновесия в организме, наступающие под различными влияниями, снижение реактивности больного сопровождается мощным продуктивным воспалением.
В некоторых случаях воспалительные «опухоли» развиваются после аппендэктомий по поводу так называемых простых форм острого аппендицита. Мы наблюдали 3 таких больных. В качестве примера приводим следующее наше наблюдение.
Больной М., 28 лет, поступил в клинику 23/1 1962 г. с диагнозом рака слепой кишки. В феврале 1961 г. оперирован по поводу острого простого аппендицита. После выписки из больницы было расхождение краев раны, лечился в течение 1 месяца. В апреле 1962 г. отметил усиление боли, тошноту. При осмотре в правом подреберье и правой подвздошной области определяется плотная, болезненная, с гладкой поверхностью опухоль размерами 4X2 см. Анализ крови: НЬ 77%, эр. 4 020 000, л. 7900, с. 58%, п. 4%, э. 5%, лимф. 26%, мон. 7%. РОЭ 16 мм/час.
7/VI 1962 г. больной оперирован. В области культи червеобразного отростка обнаружена плотная бугристая опухоль размером до 8 см в диаметре. По ходу a. ileocolica плотные лимфатические узлы. Произведена резекция илеоцекального узла с наложением инвагинационного подвздошно-ободочного анастомоза по Кимбаровскому.
Препарат: плотная, бугристая, грибовидная опухоль размерами до 8 см в диаметре. Она располагалась на слизистой оболочке соответственно устью ампутированного отростка.
Микроскопическое исследование: диффузное хроническое гнойное воспаление с обильным количеством эозинофилов в экссудате, разрастанием гиалинизированной соединительной ткани в подслизистом слое. Признаков злокачественного роста не обнаружено.
В приведенном примере во время операции мы не обнаружили причины развития так называемой воспалительной «опухоли» и остановились на диагнозе рака слепой кишки. Однако расположение опухоли соответственно устью ампутированного отростка могло помочь в постановке диагноза. Установлению его способствовало микроскопическое исследование удаленного препарата.
Другой причиной возникновения воспалительных «опухолей» может служить длинная культя червеобразного отростка, оставленная после аппендэктомии. Это осложнение мы наблюдали дважды.
Нужно полагать, что процесс заживления инвагинированной культи отростка почти всегда проходит через стадию развития абсцесса. В этот период при наличии раздражителя может развиться хронический воспалительный процесс в виде неспецифической псевдоопухоли. У 7 наших больных роль такого раздражителя выполняла лигатура, наложенная на культю отростка или его брыжейку. Вокруг нее происходит реактивное хронически протекающее воспаление с гипертрофией мышечного слоя и фиброзными отложениями на серозной оболочке.
У 9 больных опухоль развилась при неудаленном отростке, который сам явился источником продуктивного воспаления. В эту группу включены 7 больных, у которых вмешательство (лапаротомия) было произведено, но воспаленный червеобразный отросток не был удален, в последующем у всех 7 больных развилась воспалительная «опухоль».
Образование ее при воспалении культи отростка и в случаях неудаленного отростка подчеркивает генетическую связь ложных опухолей слепой кишки с аппендиксом. Этого же мнения придерживаются В. Ф. Бобров (1898), Г. И. Барадулин (1903), Н. И. Ростовцев (1909),
А. А. Немилов (1928), Ю. А. Ратнер (1962), Ю. В. Астрожников, А. М. Волкова (1963).
Всякий раз у больных с воспалительной «опухолью» мы стремились установить непосредственную причину ее возникновения, подвергая тщательному макроскопическому исследованию удаленный препарат. Поиски «провокатора» продуктивного воспаления оказались успешными у 12 больных. Находки были самыми разнообразными: у 8 больных в центре была обнаружена шелковая лигатура, у 6 — воспаленная культя отростка, у 2 больных — инородные тела брюшной полости.
Представляют особый интерес 2 больных, у которых «опухоль» развилась в связи с оставлением во время предшествующей операции марлевой салфетки и тупфера.
Больная Б., 55 лет, поступила в клинику в январе 1968 г. с жалобами на боль в правой подвздошной области, здесь же определяется плотная бугристая подвижная опухоль до 10 см в диаметре. Из анамнеза известно, что 8 месяцев назад больная оперирована по поводу острого аппендицита. Опухоль заметила спустя 3 месяца.
Рис. 26. Макропрепарат воспалительной «опухоли». В центре — марлевый тупфер.
На рентгенограмме по медиально-задней поверхности определяется неровность контуров и полиморфные дефекты слизистой оболочки на площади 4X5 см. Заключение: рак слепой кишки.
Операция: иссечение опухоли. Во время ее обнаружена «опухоль» размером 6X6X8 см, связанная с передней брюшной стенкой, состоит из толстостенной капсулы, в просвете которой ослизнение марлевый тупфер, интимно связанный со стенкой кисты (рис. 26).
Гистологическое исследование: воспалительная «опухоль» слепой кишки вокруг инородного тела- в стенке ее хроническое гнойное воспаление с разрастанием волокнистой соединительной ткани. Послеоперационное течение гладкое.
Для возникновения воспалительной «опухоли» слепой кишки оказываются необходимыми некоторые дополнительные факторы, среди которых имеют значение сопутствующие аппендициту тифлит, травматические манипуляции на стенке кишки при накладывании кисетного шва, а также возможность возникновения замкнутой полости под кисетным швом.
Развитие этой «опухоли» расценивается как своеобразный пластический процесс, характеризующийся выраженной тенденцией к доброкачественной пролиферации соединительнотканных элементов. Обычно маловирулент ная гнойная инфекция имеет лишь характер пускового механизма. С большим основанием мы можем говорить о том, что воспалительная «опухоль» является реакцией скорее на инородное тело, чем на инфекцию, которая играет в этом процессе незначительную роль. То есть можно предполагать, что воспалительная «опухоль» является проявлением продуктивного воспаления, развившегося в ответ на внедрение инородного тела, не имеющего склонности к имплантации. Эта констатируемая нами неуклонная тенденция к доброкачественной пролиферации нередко становится источником серьезных диагностических ошибок, когда доброкачественный процесс расценивается как злокачественная опухоль, в связи с чем предпринимаются радикальные, оправданные при раке, но недопустимые при воспалительном процессе, оперативные вмешательства. Это ставит большие задачи для установления четких диагностических критериев при распознавании заболевания и выработке хирургической тактики.
Все указанные «опухоли», независимо от причин их возникновения, макроскопически очень похожи на злокачественные новообразования. Они плотной консистенции, имели чаще всего бугристую поверхность серовато-белого цвета. На разрезе в центре такой «опухоли» мы часто находили небольшую гнойную полость, нередко содержащую шелковые лигатуры или иные инородные тела. Обнаруживалось значительное развитие жировой и волокнистой соединительной ткани в виде тяжей. Разрастаясь, они сдавливают мышечные волокна, кишки, вызывая их атрофию. Микроскопические изменения в «опухолях» представляли различные степени острого, подострого и хронического воспаления. Главные морфологические изменения в них мы обнаруживали в серозном, субсерозном и мышечном слоях стенки слепой кишки.
Слизистая оболочка почти не вовлекается в воспалительный процесс, и в большинстве случаев имеются лишь явления умеренного хронического воспаления. Основная масса «опухолей» состояла из плотной фиброзной или волокнистой соединительной ткани разной степени зрелости. Наряду с рубцовой мы обнаруживали прослойки молодой грануляционной ткани, инфильтрированной большим количеством различных форм клеток. Во всех препаратах были участки с хроническими воспалительными инфильтратами, в которых обнаруживались лимфоциты, моноциты, а в некоторых наблюдениях — плазматические клетки и эозинофилы.
Представляют практический интерес данные о сроках появления воспалительных «опухолей» от момента перенесенного оперативного вмешательства. У большинства наших больных опухоль возникала в течение первого года (26 человек), однако возможно и более позднее развитие заболевания (до 24 лет). Появление опухоли в более поздние сроки затрудняет правильное распознавание заболевания, так как и больной и врач нередко забывают о перенесенном вмешательстве или не придают ему значения и не находят связи появившейся опухоли с этим вмешательством.
Клиническое течение воспалительной «опухоли» характеризуется рядом субъективных и объективных симптомов. Наиболее частым является боль в правой подвздошной области, которую мы отметили у всех наблюдаемых нами больных. Чаще она была постоянной, тупой (20 человек), но вместе с тем у некоторых больных отмечалась и резкая схваткообразная, периодически усиливающаяся.
Нередко у больных замечалось повышение температуры (16 чел.) до субфебрильного уровня, но в отдельных случаях и до более высоких цифр. Как правило, это сопровождалось усилением боли.
Из других симптомов были отмечены потеря веса от 2 до 5 кг (10 человек), отсутствие аппетита (7 человек), общая слабость (20 человек), расстройство деятельности кишечника (19 человек) в виде запоров, вздутия живота, затрудненного отхождения газов, иногда поносов, сменяющихся запорами.
Наиболее характерным объективным симптомом является наличие пальпируемой опухоли, что обнаружено нами у 30 больных. Характеризуя особенности пальпируемой опухоли, следует указать, что в большинстве случаев она была неподвижной и малоподвижной. По нашим данным, воспалительные «опухоли» склонны к росту и по размерам большинство из них (21 человек) были более 4 см в диаметре.
Стремление найти признаки, патогномоничные для этой «опухоли», побудило В. М. Мыша (1948) предложить так называемый симптом гармошки, который характеризуется периодическим увеличением и уменьшением «опухоли». Мы обнаружили этот симптом у 21 больного. Два других признака, также предложенных В. М. Мышем (усиление боли и повышение температуры после длительного исследования опухоли и симптом пальпаторного лейкоцитоза), нам установить не удалось. Вместе с тем мы обнаружили изменение «опухоли» под влиянием рентгенотерапии (3 человека) или физиотерапии (18 человек). Оба эти симптома приближают установление правильного диагноза. При исследовании крови у 8 больных мы отметили умеренную анемию, у 2 — анизоцитоз и пойкилицитоз, у 17 — изменения лейкоцитарной формулы, в том числе в сторону увеличения количества лейкоцитов от 9600 до 18 150 у 12 больных. Наиболее типично ускорение РОЭ, которое мы определяли у 29 больных. Каких-либо других патологических изменений со стороны формулы крови нами не отмечено.
В процессе распознавания опухолей кишечника ведущее место отводится рентгенологическому методу, в связи с чем заслуживают внимания сведения о наших рентгенологических находках. При этом исследовании дефект наполнения был обнаружен лишь у 10 больных, у 7 из них он имел нечеткие контуры с обрывом складок, типичным для злокачественной опухоли. Другие рентгенологические признаки — изменение контуров слепой кишки без разрушения слизистой оболочки (7 человек), ограничение подвижности слепой кишки (3 человека), наличие «опухоли» вне тени кишки (4 человека) и прочие — с большой вероятностью свидетельствуют о воспалительной природе заболевания.
Нами установлен правильный диагноз до операции лишь у 9 больных и рентгенологически заподозрен у 8, в процессе операции у 20 больных, тем не менее во всех случаях мы считали необходимым срочно подтвердить его гистологически. Вероятно, следует признать правильным такой подход к делу, когда врач, подозревая воспалительную «опухоль», использует все возможности для окончательного исключения ее злокачественности, включая биопсию на операционном столе.
Оперативные вмешательства при воспалительных «опухолях» илеоцекального отдела кишечника могут быть самыми разнообразными — от рассечения и иссечения ее до расширенных и комбинированных операций, включающих удаление правой половины толстой кишки и резекцию смежных органов. Характер производимых оперативных вмешательств определяется многими факторами, и прежде всего достоверностью установленного диагноза.
По нашим данным, более расширенные операции были выполнены у 11 из 33 оперированных больных, у которых «опухоль» возникла после аппендэктомии. В основном это были больные, у которых мы с большей долей вероятности подозревали злокачественную опухоль и правильный диагноз был установлен лишь в процессе гистологического исследования и ретроспективного анализа клинических данных. При достаточной уверенности в воспалительной природе заболевания объем операции соответственно сокращался. В этих случаях мы руководствовались положением Ю. Ю. Джанелидзе, которое для нас стало правилом: необходимо удалить лишь эпицентр воспалительной «опухоли» с возможным источником продуктивного воспаления (чаще лигатура). В большинстве случаев этого бывает достаточно для ее регрессии и выздоровления больного.
Исходы оперативных вмешательств по поводу воспалительных «опухолей» в основном благоприятные. Среди осложнений мы отметили вторичное заживление (3 человека), нагноение раны (4 человека), образование калового свища (1 человек) и абсцесс правой подвздошной области (1 человек). Умер 1 больной после правосторонней гемиколэктомии. Основной причиной смерти явилась несостоятельность подвздошно-ободочного анастомоза.
