Осложнения со стороны раны, выбор методов лечения - осложнения аппендэктомии
Видео: Под Горловкой подорвался грузовик ВСУ
При выборе методов лечения нагноившейся раны после аппендэктомии следует исходить из фазы раневого процесса и общего состояния организма. В литературе приведены различные классификации раневого процесса с делением его на 2, 3 и даже 4 фазы (С. С. Гирголав, 1933- В. И. Сазонтов, 1951- М. Ф. Камаев, 1962), однако в практике удобно пользоваться предложением И. Г. Руфанова выделять фазу гидратации и дегидратации.
Первым мероприятием при лечении инфицированной раны является создание условий достаточного оттока раневого содержимого. Для этого нужно снять необходимое количество швов, широко раскрыть рану, опорожнить затеки и проследить за тем, чтобы не было узких ходов и глубоких карманов. Ошибкой является снятие малого количества швов в надежде на быстрейшее заживление раны. Это приводит к задержке оттока гноя и отторжения некротических тканей, затрудняет применение медикаментозных средств, ведет к удлинению срока лечения за счет дальнейшего распространения процесса по протяжению.
Лечебные мероприятия при нагноении раны могут быть разделены на 3 следующие категории: местное и общее воздействие на возбудителей раневой инфекции, местное воздействие на раневой процесс, стимуляция защитных реакций организма в целом (С. Русанов, 1962).
В настоящее время самым мощным антимикробным средством являются антибиотики. Они широко применяются в борьбе с тяжелой распространяющейся раневой инфекцией. При этом обязательно следует учитывать чувствительность микрофлоры к антибиотику и индивидуальную переносимость его больным. В последнее время все чаще можно встретиться с пенициллиноустойчивыми формами, что требует применения других препаратов широкого спектра действия.
Наряду с этим следует учитывать и характер микрофлоры. Чаще всего нагноение после аппендэктомии вызывается кишечной палочкой, проникающей в рану из просвета кишечника. Это устанавливается клинически, по характерному виду и запаху гнойного отделяемого, и бактериологически. В зависимости от чувствительности микрофлоры и с учетом ее характера мы считаем более целесообразным назначать стрептомицин или канамицин. Иногда весьма эффективными оказываются сочетания антибиотиков с сульфаниламидными препаратами.
Мы не сторонники широкого использования антибиотиков при любом нагноении раны и применяем их только при тяжелом течении раневого процесса с высокой гнойно-резорбтивной лихорадкой. Ограничивают применение антибиотиков и другие хирурги (Б. Я. Киселев, 1968- Kunzen, 1956).
В литературе нет единого мнения о целесообразности местного применения антибиотиков. Сторонники этого метода указывают не только на эффективность пенициллина и стрептомицина как бактериостатических средств, но и отсутствие тормозящего воздействия на течение регенеративных процессов (М. Ф. Камаев, 1962). Fuss (1956) отмечает малую эффективность местного применения антибиотиков. Исследователи, применявшие антибиотики для местного воздействия, указывают на трудности учета чувствительности микрофлоры к различным концентрациям антибиотиков при постоянной ее динамике, подборе доз, концентрациях и сочетаниях препарата (Г. И. Богуславский, 1965). Мы в своей практике отказались от местного применения антибиотиков, считая более эффективным другие средства антибактериального воздействия и прежде всего химиотерапии.
Не потеряли своего значения до настоящего времени сульфаниламиды, а также антисептические средства: от йодной настойки и перекиси водорода до препаратов хлора, марганца, серебра и т. д.
В специфической терапии гнойных осложнений аппендэктомии большое значение приобретают иммунные сыворотки, вакцины, антистафилококковая плазма, бактериофаг (Г. Г. Караванов, С. Л. Рачкевич, 1972- А. С. Сыновец с соавт., 1972).
При использовании средств местного воздействия на заживление раны строго учитывают фазу раневого процесса. В I фазе раневого процесса, помимо создания условий оптимального дренирования раны и применения антибактериальных средств, большое значение имеет усиление гиперемии и экссудации в ране. Для этой цели применяют гипертонические (5—10%) растворы хлористого натрия, впервые предложенные в 1914 г. Whaite. Этот метод широко распространен и в настоящее время. Позже появились предложения по улучшению этого метода. М. П. Соколовский (1939) указывает, что растворы виноградного и свекловичного сахара обладают более выраженным осмотическим действием, не повреждают тканей и действуют противовоспалительно.
Данная фаза раневого процесса характеризуется отторжением некротических тканей, что типично для вторичного заживления ран (И. В. Давыдовский, 1952). В клинике часто приходится наблюдать замедление этого процесса. Наличие в ране некротических тканей существенно затрудняет процессы заживления, что требует хирургического вмешательства — некрэктомии. Некрэктомия, широко применяемая при различных видах инфицированных ран, особенно при ожогах, огнестрельных ранах и т. д., находит ограниченное применение при лечении ран после аппендэктомии. Для ускорения отторжения некротических тканей в такой ране с большим успехом применяют протеолитические ферменты. Наиболее часто используют кристаллический трипсин. Этот препарат в концентрации 10 ЕД/мл обладает мощным протеолитическим действием на некротизированные ткани, не повреждая здоровых и не задерживая эпителизации (В. Д. Братусь, 1962, 1967- М. Ф. Камаев, 1962- К. И. Веремеенко, 1971). В хирургической практике, кроме кристаллического трипсина, распространены а-химотрипсин кристаллический и химопсин (аморфный химотрипсин). Кристаллический трипсин и химотрипсин, кроме местного применения, можно вводить парентерально. Это оказывает мощный противовоспалительный и противоотечный эффект (К. И. Веремеенко, 1971- Innerfield, 1954). Не обладая бактериостатическим и бактерицидным действием, ферменты протеолиза способны усиливать действие антибиотиков, очевидно, за счет улучшения их контакта с микробной клеткой (Reizer, 1951), снижают резистентность микрофлоры к антибиотикам (Е. А. Говорович), разрушают пенициллиназу, вырабатываемую микрофлорой в ответ на введение пенициллина (К. И. Веремеенко, 1971- Abderhalden, 1958).
Местное применение ферментов позволяет в течение нескольких дней очистить рану от некротических и фибринозных наложений. А. В. Григорян, В. К. Гостищев (1972) отмечают, что трипсин, химотрипсин и химопсин эффективны при тканевых некрозах, а рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза — при наличии густого гноя. Не рекомендуется проводить ферментативное лечение при геморрагических диатезах и наклонности раны к кровотечениям.
Из физиотерапевтических процедур в эту фазу раневого процесса хороший эффект оказывает ультрафиолетовое облучение раны в больших эритемных дозах в сочетании с УВЧ (А. М. Доброва, 1970). Эти мероприятия усиливают процессы гидратации и развитие грануляционной ткани.
Во II фазе раневого процесса происходит дегидратация и регенерация, уменьшаются воспалительные явления, ацидоз, порозность сосудов и экссудация, происходит развитие грануляционной и рубцовой ткани. Целью лечебных мероприятий в этот период является стимуляция регенераторных и репаративных процессов, создание условий покоя и защиты грануляционного вала от развития вторичной инфекции.
Назначение того или иного местного лечения учитывает степень выраженности воспалительных явлений, характер раневого отделяемого, состояние грануляционной ткани и эпителизации. Для этого используют различные мазевые препараты, защищающие грануляционную ткань от повреждений, ультрафиолетовое облучение субэритемными дозами.
