Трофические язвы - профилактика и лечение инфекций при ожогах, пролежнях и трофических язвах с помощью современных перевязочных средств

Важнейшей медико-социальной проблемой является проблема лечения трофических язв различной этиологии. Больных с данной патологией можно встретить как в хирургических, так и в дерматологических, терапевтических стационарах. Наибольшую группу составляют больные с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. До 1—2% взрослого населения страдают трофическими язвами венозного генеза. Больные с трофическими язвами нередко становятся инвалидами вследствие безуспешного длительного лечения трофических язв с применением различных лекарственных средств, без хирургической коррекции флебогипертензии.
Наиболее радикальным методом устранения флебогипертензии является хирургическая операция. Общепризнано, что оперативное вмешательство лучше выполнять после заживления трофической язвы или тщательной санации ее поверхности. Однако консервативное лечение с применением устаревших малоэффективных местных медикаментозных средств часто осложняется тяжелой клиникой медикаментозного дерматита, экземы, что отодвигает сроки выполнения сосудистой операции.
Современная стратегия местного медикаментозного лечения трофических язв предусматривает фазу течения заболевания:
• 1-я фаза — предъязвенное состояние-
• 2-я фаза — дистрофические изменения, некроз и воспаление кожи и прилежащих тканей-
• З-я фаза — очищение язвы и регенерация-
• 4-я фаза — эпителизация и рубцевание.

На выбор необходимого препарата влияют также и выявленные осложнения язвенного процесса:
• паратравматическая экзема, целлюлит, пиодермия-
• микоз стоп и голени-
• рожистое воспаление-
• индурация кожи и подкожной клетчатки голени-
• рецидивирующий тромбофлебит-
• вторичная лимфедема-
• периостит-
• малигнизация-
• аллергизация организма. Основными задачами местного медикаментозного лечения трофических язв можно считать борьбу с инфекционным процессом, очищение язвенной поверхности от некротических тканей, стимуляцию регенераторного процесса, заживление язвы.
Многочисленные бактериологические исследования качественного состава микрофлоры поверхности трофических язв выявляют наличие полирезистентной грампозитивной и грамнегативной микрофлоры. Содержание микроорганизмов в индуративно измененных тканях, окружающих язву, иногда достигает 107— 109 микробных тел в 1 г ткани раны, что указывает на высокий риск генерализации инфекционного процесса. Как правило, выделяемые микроорганизмы высокорезистентны не только к традиционным антибактериальным препаратам, но наиболее часто используемым в таких случаях местным препаратам: раствору фурациллина, раствору хлоргексидина, мазям на жировой основе — гентамициновой, фура-циллиновой, тетрациклиновой, к синтомициновой эмульсии.
С учетом фазы раневого процесса, выраженности воспалительной реакции, видового состава микрофлоры препараты для местного лечения трофических язв условно делятся на препараты первой линии и препараты второй линии.
• К препаратам первой линии относятся растворы антисептиков:
— растворы йодофоров (1% йодопирон, 1% йодовидон, 10% повидон-йод, бетадин)-
— раствор мирамистина 0,01%-
— раствор диоксидина 1%-
— раствор лавасепта 0,2%-
— раствор хлоргексидина 0,05%-
— раствор борной кислоты 3%-
— раствор гипохлорида натрия 0,06%. Перечисленные растворы антисептиков показаны для купирования воспалительного процесса в области небольших трофических язв, без наличия гнойного отделяемого.
• Мази на гидрофильной основе:
— левомеколь-
— левосин-
— диоксиколь-
— диоксидиновая мазь 5%-
— мазь мафенида ацетата 10%-
— мазь хинифурила 0,5%-
— фурагель-
— йодопироновая мазь 1%-
— нитацид-
— стрептонитол-
— мазь мирамистина 0,5%.
Мази этой группы обладают антибактериальными, противовоспалительными и гиперосмолярными свойствами, что позволяет успешно лечить тяжелые гнойно-воспалительные процессы как в самой трофической язве, так и окружающих язву тканях. Следует отметить, что нередко наряду с патогенной флорой в тканях язвы обнаруживаются грибы. В таких случаях препаратами выбора считаются йодо-форы или мирамистиновая мазь.
• Для быстрого удаления некротических тканей с поверхности язв применяются мази с некролитическими препаратами:
— мази Протогентин, Лавендула, Иру-ксол, Лавендула-
— биологически активные сорбенты Диотевин, Анилодиотевин, Колла-сорб, Колладиасорб-
— повязки с Дальцекс-трипсин, Hy-pergel (20% раствор хлорида натрия в форме геля).
• При наличии трофической язвы, представляющей собой плотно фиксированный струп без четкого ограничения гнойно-некротического процесса с выраженным перифокальным воспалением, лечение начинают с применением гидрогелевых повязок Апполо ПАК-АИ или Апполо ПАК-АМ, содержащих местный анестетик (анилокаин) и антисептики (йодовидон или мирамистин). Все вышеперечисленные препараты применяются только для лечения язв с активным гнойно-воспалительным процессом, в первой фазе раневого процесса.
На стадии заживления трофических язв с целью стимуляции регенераторного процесса показаны препараты второй линии (многокомпонентные раневые покрытия, гидроколлоидные лекарственные формы нового поколения на основе пектина, масла, препараты гиалуроновой кислоты).
• Многокомпонентные раневые покрытия:
— Альгипор-
— Альгимаф-
— Анишиспон-
— Дигиспон-А-
— Альгикол-ФА-
— Коллахит-ФА.
• Гидроколлоидные лекарственные формы нового поколения на основе пектина:
— Галактон — жидкий гидроколлоид, предназначенный для лечения трофических язв с умеренным количеством гнойного отделяемого-
— Галагран — сухой гидроколлоид (порошок), применяемый на этапе стимуляции регенераторного процесса.
Оба препарата за счет введенного в их состав диоксидина показывают высокую активность в отношении P. aeruginosa, E. coli, а также анаэробных возбудителей.
• Новые возможности успешного лечения трофических язв на стадии эпителизации открылись с внедрением нового препарата на основе гиалуроновой кислоты — раствора Куриозина, содержащего в качестве действующего вещества гиалуронат цинка, обладающего антибактериальным эффектом.
Гиалуроновая кислота является естественным биополимером мукополисахаридной природы, важнейшим элементом соединительной ткани.
В процессе регенерации местная концентрация гиалуроновой кислоты повышается. Это создает оптимальные условия для активирования, миграции и пролиферации клеток (в т.ч. фибробластов), участвующих в восстановлении тканей.
• На стадиях грануляции и эпителиза-ции, для их ускорения, а также выявления местного аллергического процесса на традиционные препараты средством выбора могут стать соли серебра, учитывая их лучшую переносимость и редкость аллергических реакций даже у больных с отягощенным анамнезом. Кроме того, эти препараты активно подавляют рост полирезистентной грам+ и грам- микрофлоры.
• Масла. Традиционно используемое масло облепихи, шиповника ввиду недостаточной антимикробной активности не могут использоваться при лечении инфицированных гранулирующих трофических язв. Кроме того, длительное лечение трофических язв под повязками с использованием масла облепихи приводит к быстрому формированию рубцовой ткани, появление которой на дне язвы значительно опережает процесс заполнения полости язвы грануляциями и эпителием.
В последние годы активно используется новый масляный препарат — Просяное масло (милиацил), обладающий широким антимикробным спектром и высокой способностью активизировать регенераторный процесс.
Заключение
Несомненно, всегда нужно быть объективным при выборе необходимого для конкретного больного перевязочного средства. Клиническая ситуация очень часто может измениться в течение короткого периода. Течение раневого процесса всегда зависит от общего состояния больного, степени интоксикации, уровня гемоглобина общего белка, выраженности проявлений инфекционного процесса в других органах (пневмония, уроинфекция и т.д). Только комплексное лечение, направленное на ликвидацию интоксикации, только хорошая санация гнойных очагов, только строгое соблюдение асептики с применением современных перевязочных средств позволяют значительно улучшить результаты лечения больных с высоким риском инфицирования патогенной флорой, генерализации инфекционного процесса.