Профилактика и лечение инфекций при ожогах, пролежнях и трофических язвах с помощью современных перевязочных средств

«Для достижения хирургического счастья необходимо... не только сделать операцию искусно, но также предотвратить возможные осложнения».
Н.И. Пирогов

Традиционная стратегия профилактики и лечения инфекционных осложнений в стационарах в основном базируется на широком использовании системной антибактериальной терапии. Несомненно, внедрение в клиническую практику новых групп антибактериальных препаратов позволяет врачам расширять объем оперативных вмешательств, более смело выполнять операции у больных с множеством сопутствующих заболеваний. Однако частота развития послеоперационных инфекционных осложнений даже при плановых оперативных вмешательствах составляет в среднем по стране 6,5%.
Летальность в этой группе больных достигает 12% после выполнения плановых операций и 27% — после экстренных вмешательств, что во многих случаях обусловлено снижением активности традиционных антибактериальных препаратов вследствие распространения резистентных микроорганизмов, недостаточной способностью антибиотика проникать в ткани гнойного очага. Следует учитывать также и временной фактор — лечение больных с термическими поражениями, трофическими язвами, пролежнями в стационарах продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.
Постоянную угрозу реинфицирования раневой поверхности госпитальными микроорганизмами в течение столь длительного периода пребывания больного в стационаре невозможно сдерживать только системной антибактериальной терапией.
Наиболее перспективный выход из сложившейся ситуации виден в активном внедрении в каждый стационар новых антисептиков, новых перевязочных средств, позволяющих не только предупреждать развитие инфекционного процесса в ране, но и быть постоянным барьером на пути распространения внутрибольничной инфекции.

Такой подход позволяет избежать неоправданного длительного применения антибиотиков, снизить интенсивность развития резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, избежать побочного влияния антибактериальных препаратов на больного, значительно снизить общую стоимость лечения больного в стационаре и успешно продолжить лечение на амбулаторном этапе.

Ожоги

Наиболее частой и имеющей тенденцию к нарастанию бытовой и производственной травмой являются ожоги. Эта патология встречается как в мирное, так и в военное время.
В военных конфликтах частота ожоговой травмы составляла 2,5% в Афганистане, 7% — в Таджикистане и 3,9% — в Чеченской республике. Летальность при термических поражениях в России достигает 2,1—3,3%. При глубоких ожогах процент летальности значительно выше. Летальность при раннем ожоговом сепсисе (10—14 сут) достигает 76%.
В настоящее время вопросами ожоговой патологии занимаются не только хирурги, комбустиологи, но и патофизиологи, биохимики, микробиологи, реаниматологи и специалисты по пластической хирургии. Активизировались работы по созданию новых препаратов для местного лечения термических поражений.
Ожоги, по степени глубины поражения анатомических структур, разделяют на 4 степени:
• 1-я степень — эритема и отек кожи-
• 2-я степень — образование пузырей-
• ЗА степень — некроз дермы с частичным сохранением участков росткового слоя эпидермиса, некроз эпителия, выстилающего протоки потовых, сальных желез и волосяных луковиц, которые становятся источником реэпителизации-
• ЗБ степень — поражение всей дермы-
• 4-я степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (сухожилия, мышцы, кости).
Ожоги 1-й, 2-й, 3А степени считаются относительно поверхностными, способными самостоятельно заживать, без применения кожной пластики.
Глубокие ожоги (3Б—4-й степени), как правило, требуют оперативного вмешательства.
Основная цель лечения любой ожоговой раны — предупреждение развития гнойно-септического процесса, создание условий для сохранения оставшихся элементов кожи, создание оптимальных условий для регенераторных процессов в ране.
С внедрением в практику новых антимикробных препаратов, специально предназначенных для местного лечения ожоговых ран, у врачей появилась возможность свести к минимуму развитие инфекционных процессов, сократить показания к хирургическим вмешательствам.
Лечение ожогов под повязкой является наиболее распространенным методом как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Практически уже на этапе оказания первой помощи, на этапе транспортировки пострадавшего в специализированный стационар начинается лечение ожоговой раны под повязкой. Открытый метод чаще всего применяют при локализации ожогов на лице, шее, промежности.
Частота смены повязки зависит от степени промокания повязки раневым отделяемым. При лечении поверхностных ожогов без инфекционного процесса перевязки можно делать 2 раза в неделю. Хороший клинический эффект в этих случаях показывают растворы йодофоров, в которых йод иммобилизован на поливинилпирролидоне:
• 1% раствор йодопирона-
• 10% раствор повидон-йода-
• 1% раствор йодовидона-
• 1% раствор бетадина.
Различия между этими препаратами только в способах их получения и разной молекулярной массе поливинилпирро-лидона. По степени бактерицидного действия эти препараты одинаковы. Растворы йодофоров за счет широкого спектра антимикробной активности, включающей и грамположительные, и грамотрицательные микроорганизмы, а также некоторые грибы предупреждают реинфицирова-ние раневой поверхности госпитальными микроорганизмами. Йодофоры хорошо подсушивают ожоговый струп, не вызывают аллергической реакции, не нарушают функцию органов выделения.
Улучшению результатов лечения больных с термическими поражениями 2—3-й и даже 4-й степени способствовало своевременное активное внедрение в стационары 0,01% раствора мирамистина (водный раствор бензилдиметил бета-(миристоиламино)-пропил/аммоний хлорид, моногидрат), поверхностно-активного антисептика. Многочисленные исследования подтвердили высокую активность мирамистина в отношении практически всех проблемных госпитальных микроорганизмов, в т.ч. и грибов.
Выявлено, что к мирамистину чувствительны S. aureus — от 89 до 100% штаммов, выделенных из ожоговых ран- E. coli — от 81 до 100%, P. aeruginosa — от 42 до 76%, P. vulgaris — от 36 до 72%.
Использование этого антисептика позволяет предупреждать развитие инфекционного процесса на донорских ранах, быстро ликвидировать начальные проявления нагноения в ожоговых ранах.
Обнадеживающие результаты в лечении термических поражений достигнуты при применении антисептика нового поколения — 0,1—0,2% раствора Лавасепта (водный раствор бигуанида полигексанида). Лавасепт обладает бактерицидным эффектом широкого спектра действия против бактерий и грибов, осложняющих лечение ран, особенно против стафилококков, энтерококков, синегнойной палочки и кишечных бактерий, таких как E. coli. Широкий антибактериальный и фунгицидный эффект Лавасепта сохраняется как при добавлении альбумина (0,2%), так и в присутствии цельной человеческой крови. В этих условиях наблюдается выраженный бактерицидный эффект при экспозиции воздействия 15— 30 мин. Благодаря сочетанию двух своих свойств — высокой бактерицидной активности и хорошей тканевой совместимости Лавасепт оптимизирует способность раны к заживлению.
Широкий спектр антимикробной активности, отсутствие токсичности и, самое главное, низкая его стоимость дают возможность широкого использования этого препарата в комбустиологии на всех этапах лечения обожженных.
Недостатком растворов всех вышеперечисленных антисептиков можно считать отсутствие у них дегидратирующей способности.
Поэтому при появлении избыточной гидратации лечение ожоговых ран необходимо продолжить под повязками с препаратами с высокой осмотической способностью и выраженной антимикробной активностью отечественными многокомпонентными мазями на полиэтиленоксидной основе.
В случае выявления в ранах аэробных микроорганизмов необходимо применять:
• Левомеколь-
• Левосин-
• Фурагель-
• 0,5% мазь хинифурила-
• 0,5% мазь мирамистина-
• 1% йодопироновую мазь-
• 10% мазь мафенида ацетата.
При выявлении неклостиридальных анаэробных возбудителей показаны перевязки с мазями, содержащими либо диоксидин (5% диоксидиновая мазь, Диокси-коль), либо нитазол (Нитацид), либо мирамистин (0,5% мирамистиновая мазь).
Для ускорения расплавления и элиминации некротических тканей показано применение ферментов:
• мазь Лавендула или повязки с иммобилизированными ферментами (дальцекс-трипсин).
С этой же целью показано проведение сорбционно-аппликационной терапии с помощью биологически активных сорбентов или гелевых повязок с антимикробным, обезболивающим и протеолитическим действием:
• диотевин (гелевин + диоксидин + терастворилитин)-
• анилодиотевин (гелевин + диоксидин + террилитин + анилокаин)-
• колласорб (гелевин + коллагеназа краба)-
• колладиасорб (гелевин + коллагеназа краба + диоксидин).
В первую фазу раневого процесса оправдано использование биологически активных перевязочных материалов на основе альгината кальция (Сорбалгон).
Для лечения умеренно и мало эксудирующих гнойных ран в стадии перехода во 2-ю фазу раневого процесса показано применение биологически активных гелевых повязок, представляющих собой сетчатую салфетку на основе сополимера акриламида и акриловой кислоты:
• Апполо ПАК-АМ (полимерный гидрогель + аналокаин + мирамистин)-
• Апполо ПАК-АИ (полимерный гидрогель + анилокаин + йодовидон)-
• Апполо ПАА-АИ (полимерный гидрогель + анилокаин + йодовидон)-
• Апполо ПАА-АМ (полимерный гидрогель + анилокаин + мирамистин).
Противоожоговые гидрогелевые повязки через 15 мин вызывают обезболивание. Успокоительный эффект продолжается после нанесения повязки в течение 90 мин.
В последние годы с успехом применяются новые атравматические повязки Воско-пран, созданные на основе пчелиного воска. Повязки мазевые Воскопран представляют собой открытоячеистую основу (полиэфирная сетка) с атравматическим восковым слоем, благодаря чему не травмируются грануляции и молодой эпителий и обеспечивается безболезненность перевязки. Сам пчелиный воск, из которого изготовлена прилегающая к ране сетка, оказывает стимулирующее действие на репаративные процессы в ране.
В повязки включены различные мази:
• 5% диоксидиновая мазь-
• Диоксиколь-
• Левосин-
• Левомеколь-
• Синтомицина-линимент 10%-
• 10% мазь метилурацила. Воскопран (без мазевого покрытия) в зависимости от клинической ситуации используется с нанесением любого лекарственного средства.
Для лечения ожогов 2-й степени, а также стимулирования процесса реэпители-зации в местах взятия расщепленных кожных трансплантатов показано применение впитывающей гидроколлоидной повязки Гидроколл и Бранолинд Н.
В 1966 г., Чарльз Фокс синтезом крема silver sulfadiazine начал эру успешного лечения ожоговых ран мазями, удачно сочетающими бактерицидное действие ионов серебра и сульфаниламида. Они влияют на грам+ и на грам- флору. Постепенное высвобождение ионов серебра подавляет их рост на протяжении длительного периода нахождения повязки на ране, что важно при высоком риске реинфекции госпитальными штаммами. Они эффективны и при грибковой суперинфекции, медленно диссоциируя в ране. Повязки, содержащие ионы серебра, безболезненны при наложении на раневую поверхность, не присыхают к ране, легко удаляясь с поверхности. Их положительным качеством является проникновение в глубину ткани. Местная и системная токсичность их редка.
В РФ препараты с ионами серебра в комплексе с сульфаниламидами зарегистрированы под названиями Аргосульфан, Дермазин, Сильведерм, Сульфаргин, Фламазин.

Их особенность в том, что они не образуют коагулята — струпа, хорошо проникают в некротизированную ткань и экссудат. Тканевой детрит, пропитанный препаратом, образует защитную «подушку», под которой идет форсированное образование грануляций. Это важно еще и потому, что системные антибиотики не достигают микроорганизмов в зоне некроза, где нарушена микроциркуляция (эффект фармакологической недоступности).
При инфицированных ожогах 1— 2-й степени в практику их лечения внедряется новое поколение перевязочных средств, обеспечивающих на ране:
• создание влажной микросреды-
• удаление излишков эксудата и некротических тканей-
• поддерживание постоянной температуры-
• защиту от внешних инфекций-
• минимальное повреждение раневой поверхности при повторных перевязках.
Всем вышеперечисленным требованиям соответствуют следующие новые перевязочные материалы:
• альгипор, альгимаф-
• гидрогелевые повязки Аквафло, Кура-гель, Курафил, Курафил-гель-
• альгинатный гидроколлоидный перевязочный материал Альтек ПРО-
• кальциево-альгинатный перевязочный материал Курасорб и Курасорб ZN.
Для лечения ожогов 1—2-й степени, ожоговых ран на этапе эпителизации, для предупреждения и лечения воспалительного процесса в области донорских ран с высоким клиническим успехом используются новые пенообразующие аэрозоли — Диоксизоль, Нитазол, Сульйодовизоль, Гипозол-АН. В отличие от ранее внедренного пенообразующего препарата Олазоля (с облепиховым маслом) в состав современных апенных аэрозолей включены антимикробные препараты (диоксидин, йодовидон, циминаль, нитазол), действующие на аэробную и анаэробную микрофлору, включая неклостридиальную (бактероиды, пептококки, пептострептококки).
Новые пенные препараты в аэрозольной упаковке создают барьер для инфицирования ран. Они не обладают «парниковым эффектом». Аппликации пены атравматичны. Небольшим количеством препарата, переведенного в пену, можно покрывать большие по площади раневые поверхности и заполнять объемные и узкие раневые каналы («карманы»). Преимуществом аэрозольной формы является быстрота обработки раневой поверхности и длительность лечебного эффекта, что важно при массовом поступлении пострадавших, когда необходима отсроченная обработка раны на этапах эвакуации раненых из очага поражения.