Ведение пациентов с ожогами и ранами

Видео: Если раны,ожоги, пролежни. Мнение врача

Пациенты с ожогами особенно предрасположены к развитию нарушений со сторо­ны дыхательной системы, потере жидкости и гиповолемическому шоку.

На всех этапах медико-санитарной помощи необходимо иметь возможности для оценки глубины и площади поверхности ожоговой раны. Это влияет на объем не­обходимой впоследствии инфузионной терапии. Единственное, что для этого нуж­но, это практические навыки.

На всех уровнях медико-санитарной помощи должны быть условия для чистых и стерильных перевязок ожоговых ран, хотя бы для безопасной транспортиров­ки. Для этого необходимо наличие навыков и стерильных перевязочных материа­лов. В идеале необходимо использовать стерильные перевязочные материалы. Они должны находиться в списке необходимых материалов на всех уровнях стационар­ной помощи. Ограниченные возможности для стерилизации не позволяют считать стерильные материалы необходимыми на уровнях базовой помощи, где их можно заменить чистыми перевязочными материалами, наличие которых является обя­зательным.

Многие ожоговые раны можно лечить при помощи местных антибиотиков, что и должно осуществляться на всех уровнях стационарной помощи. Эта возмож­ность желательна на базовых уровнях, но ее стоимость не позволяет отнести ее к категории необходимых мероприятий. В медицинских учреждениях более высо­кого базового уровня, где работают специально обученные медицинские сестры или помощники врачей (в отличие от сельских медицинских работников), такие возможности могут считаться необходимыми. В лечении ожоговых ран широко ис­пользуются местные средства такие, как нитрат серебра, мафенида ацетат и сульфадиазин серебра. Последний наиболее широко применяется в мире. Однако в «Руководстве по неотложной помощи при травмах» нет разделения препаратов на приоритетные и неприоритетные.

Удаление некротических или поверхностных тканей из ожоговой раны счита­ется необходимой манипуляцией на специализированном и третичном уровнях, также как и иссечение ожогового струпа (надрезы на ожоговом струпе при ожогах III степени). Для проведения этой процедуры нужен врач с определенными навы­ками и соответствующее хирургическое оборудование. Такие процедуры могут вы­полняться в стационарах, укомплектованных врачами общей практики, в сельской местности или регионах с низким уровнем дохода.

Пересадка кожи при незаживающих ожоговых ранах считается необходимой процедурой и на специализированном и на третичном уровнях. Для этого необ­ходима специальная подготовка, врачей и наличие инструментов для кожной пла­стики. Такие процедуры могут считаться возможно необходимыми в больницах, укомплектованных врачами общей практики, в сельской местности или регионах с низким уровнем дохода.

С ожогами III степени (на всю толщу кожи) связана самая большая смертность и самые неутешительные функциональные исходы. Раннее иссечение тканей и пе­ресадка кожи при лечении таких ран способствует снижению смертности и улуч­шению функциональных исходов. При таком раннем радикальном лечении возможно развитие побочных эффектов. Повышенная потеря крови может при­вести к гибели пациента, если не предприняты необходимые меры по поддержа­нию гемостаза и восстановлению объема крови и жидкости. Условия для раннего иссечения тканей и пересадки кожи необходимо создать в специализированных больницах и на третичном уровне. Для этого нужны не только хирурги, которые обучены специальному безопасному выполнению таких процедур, но и возмож­ности для адекватной анестезии во время и после процедуры.

Контрактуры конечностей после ожоговых ран – частая причина инвалидности во многих странах. Большинство из них предотвратимы при условии, что усилен­ное внимание уделяется наложению шин и физиотерапии в период заживления ран. Тем не менее, что касается ожогов, хотя бы основные навыки наложения шин и физиотерапии должны входить в список обязательных умений на всех уров­нях стационарной помощи. Главное – обучить практическим навыкам. Даже если хорошо обученные физиотерапевты отсутствуют, необходимые процедуры могут проводиться другим персоналом больницы (медицинскими сестрами, врачами и другими работниками) с дополнительной подготовкой в области физиотерапии. Единственные материальные ресурсы, которые необходимы,-дешевые шины, ко­торые при необходимости можно сделать из подручных материалов.

Видео: Трофическая язва, Пролежни, Ожоги,

Реконструктивные хирургические операции на конечностях и других частях тела с контрактурами после ожоговых ран, а также косметические операции на лице считаются желаемыми манипуляциями на этапе специализированной помо­щи и необходимыми в больницах третичного уровня.

Основные принципы лечения ожоговых ран частично представлены в разде­ле «Ведение пациентов с травмой конечности». Более полно эти вопросы осве­щены здесь. На всех уровнях медико-санитарной помощи необходимо проводить оценку возможной смертности и инвалидности вследствие ранений. Направление пациента на более высокий уровень медико-санитарной помощи должно происхо­дить только в том случае, если это способствует достижению более благоприятного исхода (и в плане выживаемости, и в плане функциональных исходов). Возможная инвалидность может наступить в результате повреждения нижерасположенных нервов, сосудов и частей опорно-двигательного аппарата. Она также зависит от степени повреждения и месторасположения пораженных мягких тканей. Нехирур­гическое лечение неосложненных ран состоит из очищения раневой поверхности и наложения повязки. Условия для проведения этой процедуры должны быть соз­даны на всех уровнях медико-санитарной помощи. Минимальное хирургическое лечение ран включает в себя удаление основных некротических тканей и наложе­ние швов. Для этого требуется наличие соответствующих навыков, а также хирурги­ческие инструменты и элементарные расходные материалы: анестетики (в основ­ном местные), антисептики, и шовный материал. Эти манипуляции считаются необ­ходимыми на всех уровнях стационарной помощи и, возможно необходимыми на этапе базовой помощи. Есть данные о том, что лечение очень большого числа от­крытых ран в сельской местности в регионах с низким уровнем дохода происходит в медицинских учреждениях базового уровня. В таких условиях, обеспече­ние возможностей для лечения ран в медицинских учреждениях базового уровня очень полезно для обеспечения полноценного ухода за ранеными пациентами.

Хирургическое лечение осложненных ран включает в себя иссечение некроти­ческих тканей и восстановление поврежденных структур. Это часто предполагает повторение ранее проведенных процедур и проведение пересадки кожи. Такие процедуры являются необходимыми в специализированных больницах и больни­цах третичного уровня, возможно необходимыми в больницах, укомплектованных врачами общей практики. Как указано в разделе по открытым переломам, лечение таких осложненных ран обычно начинается на этапе последних в сроки от несколь­ких часов до нескольких дней до возможной дальнейшей транспортировки. Ввиду этих обстоятельств обеспечение раннего правильного лечения осложненных ран вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего открытого перелома внесло бы значительный вклад в обеспечение адекватного ухода за тяжелоране­ными пациентами. Обучение навыкам лечения таких ран включает преподавание навыков по определению степени загрязнения ран, необходимых для определе­ния возможности или невозможности наложения глухих швов.

Способность проведения профилактики столбняка предполагает наличие на­выков по определению риска его развития при том или ином ранении и на­личия знаний по профилактике, в зависимости от локальной эпидемиологической ситуации (например, уровень охвата населения иммунизацией). Это также пред­полагает доступность столбнячного анатоксина и противостолбнячной сыворотки. Проведение профилактики столбняка считается обязательным мероприятием на всех уровнях стационарной помощи и желательным мероприятием на этапе базовой помощи. В силу того что электричество и холодильники не всегда есть в та­ких медицинских учреждениях, профилактика столбняка не может быть отнесена к необходимым мероприятиям. Но, учитывая ее важность, она должна обязательно проводиться в любом учреждении базового уровня, где есть холодильник.

Источник: Руководство по неотложной помощи при травмах ( ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ и МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ ХИРУРГИИ ТРАВМЫ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ).