Тактика ведения пациентов с травмой живота

Видео: Абдоминопластика в деталях

Способность применять физический осмотр для оценки состояния пациента с травмой и выявления возможного повреждения органов брюшной полости, тре­бующего хирургического вмешательства, считается необходимым умением на всех уровнях медицинской помощи. Также необходимо иметь определенные навыки и оборудование (манжета для измерения АД, стетоскоп) для исследования паци­ента на наличие шока.

Алгоритм для хирурга при травме живота

В неясных случаях травмы живота, а также когда физический осмотр нельзя счесть надежным методом исследования из-за пребывания больного в измененном психическом состоянии, он должен быть дополнен вспомогательными диагностическими ме­тодами. К ним обычно относятся перитонеальный лаваж, УЗИ или КТ. Выполнение перитонеального лаважа подразумевает наличие промывного раствора и недоро­гого оборудования, а также навыков, необходимых для безопасного проведения процедуры. Перитонеальный лаваж является необходимым мероприятием на спе­циализированном и третичном уровнях и желаемым на этапе больниц, укомплек­тованных врачами общей практики (особенно в тех медицинских учреждениях, где количество пациентов с травмой велико). Желание убедиться в правильном и безопасном выполнении процедуры приводит к необходимости непрерывного обучения и организации периодической лечебной практики, особенно в тех ме­дицинских учреждениях, где поток больных с травмой невелик и перитонеальный лаваж выполняется достаточно редко. Стоимость дополнительного обучения не позволяет отнести его к категории необходимых манипуляций в больницах, уком­плектованных врачами общей практики. Во многих странах главным вспомога­тельным диагностическим мероприятием при оценке состояния живота и органов брюшной полости является лапароцентез (без лаважа). Логично было бы оставить все как есть, особенно в тех случаях, когда практикующий клиницист (обычно это врач общей практики) не обладает достаточным опытом для безопасного проведе­ния перитонеального лаважа когда средства для выполнения этой процедуры не отвечают последнему слову техники и когда возможности для срочной передачи пациента на следующий уровень медицинской помощи ограничены. В таких случа­ях знание ограничений диагностических возможностей лапароцентеза без лаважа является неотъемлемой частью навыков, необходимых для проведения этой про­цедуры. Необходимо осознавать, что перитонеальный лаваж является более чув­ствительным методом диагностики и ему надо отдать предпочтение, если условия позволяют выполнить его безопасно и эффективно. Также следует понимать, что врачи еще не определили, насколько повышается способность выявлять наличие гемоперитонеума при помощи лапароцентеза (без лаважа) после осмотра.

Видео: 20-21 ноября 2014

УЗИ можно считать многообещающим методом в диагностике гемоперитонеума. Этот метод является желаемым на всех уровнях стационарной помощи. Отнести его к категории необходимых мероприятий не позволяет его высокая стоимость. При выполнении УЗИ надо осознавать, что навыки поиска гемоперитонеума при помощи этого метода отличаются от навыков акушерского исследования, доступ­ного в странах с низким и средним уровнем дохода. В каком-то отношении они бо­лее сложны. Если этот метод решается включить в национальный план в список необходимых процедур при исследовании травмы живота, необходимо убедиться в том, что оборудование доступно круглосуточно (что подразумевает своевремен­ную починку вышедшего из строя аппарата)- что персонал, способный выполнить процедуру, присутствует круглосуточно и что проводится постоянная проверка точности результатов исследования.

КТ также является полезным методом при оценке травмы живота, особенно для исследования состояния ретроперитонеальных структур. Этот метод считается же­лаемым на двух последних уровнях медицинской помощи. Отнести его к категории необходимых мероприятий не позволяет его высокая стоимость. Если этот метод решают включить в национальный план в список необходимых процедур при ис­следовании травмы живота, следует руководствоваться теми же положениями, что и при выполнении КТ в случае травмы головы: своевременная доступность без учета способности или неспособности пациента оплатить исследование, техобслу­живание и своевременная починка оборудования, а также постоянная проверка точности результатов исследования.

Способность выполнить лапаротомию пациенту с травмой и лечить широкий спектр возможных повреждений интраперитонеальных и ретроперитонеальных структур является одной из обязательных основ ведения пациента с тяжелой трав­мой и поэтому считается необходимым умением на квалифицированном и спе­циализированном и третичном стационарных уровнях. Это относится в первую очередь к тем медицинским учреждениям, в штат которых входят сертифициро­ванные общие хирурги. Также как нейрохирургические вмешательства и опера­ции при травме грудной клетки, операции при травме живота можно разделить на манипуляции средней сложности и сложные манипуляции. В группу манипуляций средней сложности входят эксплоративная хирургия, определение поврежденных структур, гемостаз путем тампонирования, спленэктомия, тампонада и ушивание ран печени, устранение перфорации кишечника, резекция кишки и анастомозирование отделов кишечника. В группу сложных манипуляций входят операции на органах и тканях, расположенных ретроперитонеально, резекция печени и другие более сложные процедуры.

Выполнение лапаротомии с манипуляциями средней сложности является воз­можно необходимым на этапе больниц, укомплектованных врачами общей прак­тики. Особенно это касается удаленных медицинских учреждений в странах с низ­ким уровнем дохода, где врачу общей практики приходится выполнять широкий спектр простых и средней сложности манипуляций в сфере абдоминальной хирур­гии. К ним относятся кесарево сечение, сальпингэктомия при нарушенной внема­точной беременности, пликация при перфорации подвздошной кишки как ослож­нения брюшного тифа и резекция кишечника при ущемленной грыже. В таких случаях процедуры, которые необходимо выполнить при травме, включают в себя манипуляции средней сложности, перечисленные выше. В некоторых случаях они могут быть представлены лапаротомией с целью оценки степени повреждений пе­ред направлением на следующий уровень стационарной помощи. Там, где врачам общей практики приходится выполнять лапаротомию пациентам с травмой, навы­ки, необходимые для эффективного и безопасного выполнения процедур должны быть включены в обязательную программу основного медицинского образования и непрерывного образования.

Видео: Кинезиотейпирование.Противоотечная терапия

В каком бы медицинском учреждении ни выполнялась лапаротомия у пациен­тов с травмой (с использованием сложных и средней сложности манипуляций), качество их выполнения должно постоянно отслеживаться и поддерживаться про­граммами по улучшению качества. В ходе этих программ должен выполняться ана­лиз таких аспектов медицинской помощи, как нераспознанные травмы, задержки в проведении срочной лапаротомии и частота повторных операций.

Источник: Руководство по неотложной помощи при травмах ( ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ и МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ ХИРУРГИИ ТРАВМЫ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ).