Диагностика травм селезенки

Когда-то диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) был одним из главных методов диагностики, сейчас же он выполняется все реже.

Видео: Инструкция к применению. Селезенка

Его диагностическая роль во многих стационарах постепенно была вытеснена в пользу ультрасонографии и КТ сканирования.

Перитонеальный лаваж по-прежнему имеет ценность там, где недоступна ультрасонография, однако, с другой стороны, это быстрый способ для определения того, имеется ли внутрибрюшное кровотечение у гемодинамически нестабильного пациента.

Видео: разрыв селезенки, лапароскопический гемостаз, применение ТахоКом

Хотя ДПЛ не является специфическим методом диагностики повреждений селезенки, но при продолжающемся внутреннем кровотечении лаваж дает положительный результат (т.е. показывает наличие крови в брюшной полости) и это является показанием к выполнению лапаротомии.

Когда имеется сопутствующее повреждение диафрагмы, то лаваж не всегда дает положительный результат, поскольку вводимая жидкость уходит в плевральную полость.

Заподозрить повреждение диафрагмы можно, когда при выполнении ДПЛ имеется дефицит лаважной жидкости, либо она отсутствует совсем.

Выполнение УЗИ исследования с целью поиска свободной жидкости, называется быстрым осмотром (или УЗИ-скринингом). Этот метод все чаще используется как средство первоначальной диагностики гемоперитонеума при проникающих ранениях.

Как и ДПЛ, УЗИ является одним из наиболее важных методов ранней диагностики у нестабильных пациентов.

Но, с другой стороны, УЗИ метод, как и ДПЛ мало эффективны для установления источника внутреннего кровотечения.

Видео: Закрытая абдоминальная травма: тактика хирурга при повреждениях печени и селезенки

При выполнении УЗИ могут быть пропущены небольшие повреждения селезенки и субкапсулярные гематомы, если только они не привели к значительному гемоперитонеуму.

Можно использовать УЗИ как средство диагностики локализации повреждений в брюшной полости, но такие попытки не всегда успешны.

Возможно, что с улучшением качества УЗИ аппаратов эти возможности станут более значимы.

Так или иначе, на сегодняшний день, УЗИ-скрининг является наиболее распространенным методом диагностики наличия свободной жидкости в брюшной полости, а также средством уточнения необходимости дальнейшего обследования брюшной полости или выполнении экстренной операции.

КТ является основным методом неоперативной диагностики повреждений селезенки в настоящее время.

Пациентам выполняется КТ исследование либо сразу после оказания неотложной реанимационной помощи, либо уже после УЗИ исследования.

Дополнительную пользу для установления диагноза имеет КТ сканирование с внутривенным усилением. Если КТ сканирование проводится с пероральным контрастированием, то диагностическая значимость будет гораздо ниже.

Находки во время КТ сканирования очень вариабельны.

Гематомы и паренхиматозные разрывы видны как эхонегативные области.

Свободная жидкость может выявляться либо вокруг селезенки, либо по всей площади брюшной и плевральной полости.

Очень важен осмотр полости малого таза, поскольку это самая низкорасположенная часть брюшной полости, когда пациент находится в положении лежа на спине.

Другие, наиболее важные места скопления свободной жидкости в брюшной полости – это такие, как карман Морисона (почечно- печеночный карман) и фланги брюшной полости (промежутки между латеральной стороной восходящей или нисходящей ободочной кишки и брюшной стенкой).

Когда большое количество жидкости присутствует в брюшной полости, она может быть видна между петлями тонкой кишки или в поддиафрагмальных пространствах.

Во время выполнения КТ исследования у пациентов с подозрением на травму селезенки очень важно осматривать левую почку и дистальную часть поджелудочной железы. Поскольку часто травма селезенки происходит вследствие удара в левый верхний квадрант, это может привести к повреждению смежных органов в этой области.

Установление факта повреждения поджелудочной железы является очень важным, потому что это оказывает влияние на дальнейшую тактику лечения и прогноз.

Также важно помнить, что не всегда повреждение селезенки является основным источником внутреннего кровотечения при абдоминальной травме.

Одним из подводных камней в КТ диагностике является то, что источником свободной жидкости в брюшной полости или малом тазу может быть не травмированная селезенка, а поврежденная брыжейка кишки или сама кишка.

Повреждение паренхимы селезенки на КТ выглядит как кровоизлияние или гиперэхогенная область с накоплением в ней контрастного вещества.

Когда на КТ виден очаг кровоизлияния с экстравазацией контраста, то это является одним из признаков продолжающегося кровотечения.

Это является убедительным доказательством того, что наличие кровоизлияния является признаком повреждения артериального сосуда и это может приводить к тому, что кровотечение будет либо продолжаться, либо может возобновиться в отсроченном периоде.

Отграниченные гематомы могут впоследствии приводить к образованию псевдоаневризм. Такие артериальные повреждения необходимо повторно оценивать в динамике с помощью ангиографии или повторного КТ сканирования.

В дополнение к основным вышеперечисленным признакам во время КТ могут быть обнаружены и другие второстепенные признаки, в частности, кисты и гранулемы. Первичные кисты являются, как правило, паразитарными (что бывает редко в США), врожденными или неопластическими. Вторичные кисты (без эпителиальной выстилки), могут быть результатом травмы или инфаркта.

Множество оценочных шкал было разработано для описания степени травм селезенки по результатам КТ.

Некоторые из этих шкал будут более подробно описаны в будущем. Необходимо помнить, однако, что не существует четкой зависимости между степенью повреждения селезенки, обнаруженной на КТ и выявленной во время операции. Также важно помнить, что между КТ-степенями повреждений селезенки и тактикой дальнейшего лечения также нет четкой зависимости.

Магниторезонансная томография (МРТ) также иногда используется для диагностики повреждений селезенки. Изображения, полученные при МРТ сканировании, выглядят очень впечатляюще, но дело в том, что чувствительность КТ тоже достаточно высока для точной диагностики травм селезенки (особенно когда используются многодетекторные сканеры нового поколения).

Таким образом, МРТ исследование до сих пор не доказало очевидных преимуществ по сравнению с КТ диагностикой. К тому же, МРТ исследование, как правило, менее доступно, чем КТ, особенно в вечерние часы.

Материальные проблемы, связанные с проведением МРТ исследований, особенно у тяжелых пациентов, требующих постоянного мониторинга или даже находящихся на ИВЛ, делают МРТ еще менее полезным исследованием для диагностики травм селезенки.

Постоянное усовершенствование МРТ и наши возрастающие возможности использования его, даже для очень тяжелых пациентов, очевидно, смогут увеличить роль МРТ в диагностике травм селезенки в будущем.

Радиоизотопная сцинтиграфия также используется для диагностики травм селезенки. Это исследование использовалось в основном до широкого внедрения КТ и поэтому имеет скорее исторический интерес.

Ангиография является другим методом диагностики, который также имеет лишь исторический интерес. Кроме того, имеются сообщения об использовании ангиографии для лечения травм селезенки.

Описание симптома кровоизлияния в паренхиме селезенки переносит нас в те времена, когда ангиография использовалась в качестве метода лечения стабильных пациентов с травмой селезенки.

Лапароскопию также используют как средство диагностики травм селезенки, но этот метод не играет главную роль в диагностике или лечении этой патологии.

Для диагностики травм селезенки при проникающих ранениях лапароскопия не имеет преимуществ перед КТ.

Видео: С какой силой нужно ударить,что бы разорвать селезенку

Во время выполнения лапароскопии по поводу проникающих ранений, часто пропускают повреждения смежных органов, таких как кишка, но, тем не менее, этот метод может быть полезен при лечении сопутствующих повреждений в области левого поддиафрагмального пространств.