Консервативное лечение травм селезенки

Консервативное лечение травм селезенки становится все более распространенным.

Хотя 40% пациентов с травмой селезенки требуется экстренная операция, тем не менее, консервативное лечение может быть целесообразным для гемодинамически стабильных пациентов.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

Правильный подбор пациентов является наиболее важным элементом консервативной тактики лечения.

Хотя, безусловно правильно, что консервативное лечение может быть назначено для большого числа пациентов с травмой селезенки, экстренная операция все же может быть необходима.

Решение вопроса, кого из пациентов можно лечить консервативно, а кого необходимо оперировать является довольно сложной задачей. При решении этой проблемы необходимо принимать во внимание гемодинамический статус, возраст, степень повреждения селезенки, количество крови в брюшной полости и наличие сопутствующих повреждений.

Принятие правильно решения является очень важной задачей и при этом никогда нельзя забывать, что пациенты с травмой селезенки могут погибнуть от кровопотери. Наиболее важным фактором для принятия такого решения является гемодинамическая стабильность пациента.

Видео: Елена Малышева. Три причины для срочного посещения уролога

Гемодинамическая стабильность – это весьма иллюзорное понятие и для него не существует какого-либо четкого определения, но наличие у пациента гипотонии (систолическое АД ниже 90 мм рт ст) вызывает беспокойство.

Выявление у пациента гипотонии либо на догоспитальном, либо на госпитальном этапе всегда настораживает, и это может быть признаком продолжающегося внутреннего кровотечения.

Пациентам, у которых сохраняется гемодинамическая нестабильность как на догоспитальном этапе, так и при поступлении в приемном отделении, не показано выполнение КТ сканирования. Их необходимо сразу направлять в операционный зал или первоначально выполнять УЗИ-скрининг, либо ДПЛ для определения дальнейшей тактики.

При наличии гемодинамической стабильности, другой важной предпосылкой для решения вопроса о назначении консервативного лечения является обследование брюшной полости пациента.

Хорошо, если пациент находится в сознании и при физикальном обследовании с ним можно установить обратную связь, но при этом важно, чтобы у него не было признаков разлитого перитонита.

У пациентов с травмой селезенки часто будут иметь место различные симптомы (уже на фоне свершившегося внутреннего кровотечения) и локализация боли при пальпации будет чаще в верхнем левом квадранте.

Если будут отмечаться перитонеальные симптомы, то это, как правило, указывает на наличие повреждения кишки и является основанием для обследования брюшной полости.

Если пациенту с травмой селезенки назначается КТ исследование с последующим консервативным лечением, то в этом случае очень важно продолжать за ним динамическое наблюдение.

Если в динамике состояние такого пациента будет ухудшаться, то необходимо исключить наличие тупой травмы живота с повреждением кишки.

Наиболее частым КТ признаком у пациентов с травмой кишки является наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Часто считается, что наличие свободной жидкости в брюшной полости у пациентов с травмой селезенки происходит вследствие повреждения именно селезенки, и по этой причине может быть пропущено повреждение кишки. Поэтому у таких пациентов очень важен физикальный осмотр.

В большой серии исследований уже неоднократно был продемонстрирован высокий уровень консервативного лечения травм селезенки.

В некоторых исследованиях сообщается об уровне консервативного лечения травм селезенки до 95% и даже выше у детей и почти 80% и выше у взрослых.

Подобные высокие показатели могут вводить в заблуждение, однако надо помнить, что эти цифры относятся к группе пациентов, которым проводилось только консервативное лечение, а не всех пациентов с травмой селезенки.

Если включить в эту группу пациентов, которым была выполнена спленэктомия, тогда показатели общего уровня консервативного лечения составят уже около 50 – 60% у взрослых.

Также важно помнить, что в эти группы не включены пациенты, кому на первом этапе проводилось консервативное лечение, а затем была выполнена операция вследствие ухудшения состояния в отделении неотложной хирургии или после выполнения КТ исследований.

Опубликованные данные консервативного лечения включают только тех пациентов, которые были достаточно стабильны для того, чтобы можно было выполнить КТ брюшной полости, при котором был выявлен разрыв селезенки. Таким образом, можно утверждать, что это хорошо подобранная группа пациентов.

Кроме того, не попали в группу, кому было назначено консервативное лечение, те пациенты, у которых нестабильность появилась до или во время КТ и они были оперированы в экстренном порядке.

Фактически, таких пациентов чаще вносят в группу тех, кому было выполнена операция и реже в группу тех, кому не удалось провести консервативное лечение.

Эта, последняя группа всегда малочисленна, но более важна.

Не стоит думать, что все травмы селезенки можно лечить консервативно. Некоторых пациентов после короткой предоперационной подготовки нужно оперировать без выполнения КТ исследования.

Наконец, литературные данные, сообщающие об успехе проведенного консервативного лечения, должны всегда истолковываться с пониманием того, что статистические данные подгоняются под более успешный результат.

Другая важная деталь, на которую следует обратить внимание при решении вопроса о возможности назначения консервативной терапии – это медицинская обстановка и некоторые специфические особенности пациента.

Видео: Как проводится артроскопическая операция?

Консервативная терапия может проводиться только в ситуации, когда возможно проведение постоянного наблюдения за пациентом.

Если такой возможности нет, то необходимо провести обследование брюшной полости. Также операция показана в тех случаях, когда нет возможности быстро развернуть операционную в любой момент или нет возможности выполнить неотложную операцию в другое время по каким- либо причинам.

Кроме того, обстоятельства, с которыми столкнется пациент после выписки из стационара, также играют роль в принятии решения.

Если у пациента после выписки не будет возможности быстро обратиться за медицинской помощью, то в случае возникновения у него отсроченного кровотечения, последствия могут быть катастрофичными.

В такой ситуации даже при наличии показаний к консервативному лечению лучше выполнить операцию.

Пациентам, которые достаточно стабильны для того, чтобы провести КТ, разумно назначать консервативное лечение, если их состояние остается стабильным.

Кроме показателей жизненно важных функций другим важным параметром для таких пациентов является гематокрит. При этом уровень гематокрита не должен снижаться ниже определенного порогового уровня. Если это происходит, то в таком случае показана операция.

Такой подход работает хорошо при отсутствии сопутствующих повреждений, но при наличии последних иногда бывает трудно разобраться, с чем связано падение гематокрита, с кровотечением из раны селезенки или с сопутствующими повреждениями.

В целом, существует соглашение, что гемодинамически стабильным пациентам без явных или прогрессирующих перитонеальных признаков и при условии постоянного динамического наблюдения может бать назначено консервативное лечение.

Однако не существует единого мнения, каким группам пациентов и в каких ситуациях может быть показано консервативное лечение.

В частности детям очень часто показано консервативное лечение, что связано с механизмом травмы. Кроме того, детская селезенка имеет относительно толстую капсулу, благодаря чему хорошо сохраняется ее целостность. Разрывы детской селезенки происходят, как правило, параллельно ходу кровоснабжающих ее сосудов .

Такая особенность формы разрывов селезенки обуславливает меньшую кровопотерю при ее травмах.

У детей, более вероятно, имеются прекрасные физиологические резервы и минимальная клиническая картина. Наконец, считается, что после спленэктомии риск иммунологических последствий у детей выше, особенно у маленьких детей, чем у взрослых.

Существуют данные, что чем старше пациенты, тем хуже прогноз, связанный с консервативным лечением. Также есть несколько исследований, в которых показано, что у пациентов в возрасте старше 55 лет также менее вероятен успешный исход консервативного лечения.

В другой серии исследований было показано, что если пациентам в возрасте около 55 лет проводится консервативное лечение, то нет существенной разницы в результатах лечения по сравнению с более молодыми пациентами.

Таким образом, данные этих изысканий довольно противоречивы, но в одном большом мультицентровом исследовании было показано, что чем старше пациенты, тем хуже результаты консервативного лечения.

Наличие сопутствующих повреждений, особенно черепно-мозговых травм, является относительным противопоказанием к консервативному лечению травм селезенки.

Как уже было отмечено, уровень гематокрита у пациентов с сопутствующими повреждениями является ненадежным диагностическим критерием.

Кроме того, очень важен вопрос, какое влияние оказывает продолжающееся или отсроченное внутреннее кровотечение на течение тяжелой черепно-мозговой травмы.

В то время, как эти факторы не являются абсолютным показанием для операции у всех пациентов, кто попал в эти группы, индивидуальный учет этих факторов у конкретных пациентов может несколько снизить оперативную активность при данной патологии.

Нет единого мнения о том, что нужно считать неудавшимся консервативным лечением.

Различные хирурги, различные клиники устанавливают различные показания для операций, многие из которых носят субъективный характер.

Как уже было отмечено, нет четкого соответствия между тяжестью повреждения по результатам КТ и успешностью консервативного лечения.

Отчасти, это несоответствие обусловлено, вероятно, несовершенством самих классификаций и ограниченностью возможностей КТ исследования.

Также вероятно, что некоторые различия есть в подходах и показаниях к операциям.

В некоторых случаях, результат КТ, говорящий, что селезенка “выглядит плохо”, рассматривают как показание для экстренной операции и заключают при этом, что консервативное лечение тяжелого повреждения селезенки было не эффективным, и считают это сбывшимся пророчеством.

Объективным КТ признаком, который является прогностическим для возможности назначения консервативного лечения – это наличие кровоизлияния в паренхиме травмированной селезенки.

Такой очаг кровоизлияния, когда он появляется сразу после травмы, считается признаком продолжающегося кровотечения. При более поздних исследованиях он виден как псевдоаневризма.

Когда такой признак находят на КТ, то возможности проведения консервативного лечения заметно снижаются.

Контрастное покраснение, обнаруженное на КТ, необходимо оценивать совместно с ангиографией и использовать эмболизацию в качестве метода лечения при наличии продолжающегося кровотечения.

При наличии контрастного покраснения показания к операции значительно расширяются (67% против 6% у взрослых и 22% против 4% у детей).

Этот подход кажется разумным, поскольку ангиография с эмболизацией улучшили исходы у пациентов, получающих консервативное лечение. Наиболее значительное улучшение результатов лечения получено у пациентов с тяжелыми повреждениями селезенки.

Так, имеются данные, что хорошие результаты консервативного лечения отмечены на уровне от 67% до 83% при повреждениях четвертой степени и от 25% до 83% при повреждениях пятой степени.

Еще более значимые результаты получены у пациентов с любыми травмами селезенки, как с наличием, так и без кровоизлияния, если им по показаниям выполнялась ангиография с эмболизацией.

В большинстве клиник, как правило, таким методом не лечат травмы селезенки, поскольку число нетерапевтических ангиографий в этом случае стало бы чрезвычайно высоким.