Лапароскопическая хирургия при травме живота

Видео: Лапароскопия при грыже белой линии живота

В США травмы остаются основной причиной смер­ти людей в возрасте от 1 до 44 лет и лидируют среди причин потери потенциальных лет жизни в возрасте до 65 лет. Травма — это мультисистемное пора­жение, для лечения которого необходимы передовые достижения как медицины в целом, так и хирургии, включая лапароскопию и минимально инвазивную хи­рургию.

Видео: Лапароскопическая пластика диастаза прямых мышц живота с установкой неадгезивного аллотрансплантата

Самое раннее сообщение о применении лапаро­скопии при травме относится к 1920-м гг. и связано с диагностикой гемоперитонеума. В конце XX в., после того как лапароскопия доказала свою практи­ческую пользу и получила всеобщее признание, воз­никла потребность ее использования для диагности­ки при закрытых и проникающих ранениях живота. Однако при закрытой травме лапароскопия не имеет четких преимуществ перед другими, менее инвазивными методиками, такими как лапароцентез или КТ, которые до сих пор используются во многих клиниках.

Хотя в некоторых литературных источниках приме­няют термин «диагностическая лапароскопия», лапа­роскопию при травмах можно разделить на скрининговую, диагностическую и лечебную. Скрининговая лапароскопия предназначена для выявления или ис­ключения повреждений, требующих диагностической лапаротомии. Цель диагностической лапароскопии — обнаружить все повреждения, она часто противостоит «золотому стандарту» — лапаротомии — в точности ее данных. Целью лечебной лапароскопии является устранение повреждений после исключения травм, требующих открытой операции.

Видео: Травмы живота, первая помощь

Лапароскопию можно с успехом использовать в ле­чении проникающих травм живота для снижения числа эксплоративных лапаротомий, но для ее широкого при­менения имеются определенные препятствия. В 1997 г. Zantut  провел ретроспективное мультицентровое исследование по оценке скрининговой лапаро­скопии при проникающей травме живота. Оказалось, что более чем у 50% пострадавших не было перфора­ции брюшины или значительных повреждений. Одна­ко у остальных пациентов, подвергшихся лапаротомии по результатам скрининговой лапароскопии, были дополнительно обнаружены повреждения кишечника или забрюшинных органов. Villavicencio провел обзор 37 исследований, охватывающих более 1900 пациентов с тупыми и проникающими травмами. Оказалось, что при скрининговой лапаро­скопии было пропущено около 1% повреждений и 67% пациентов были спасены от ненужной лапаротомии, но при диагностической лапароскопии было пропуще­но от 41 до 77% повреждений. Проспективное рандо­мизированное исследование Leppaniemi и Haapiainen пациентов с резаными ранами показало, что у па­циентов с повреждением органов брюшной полости скрининговая лапароскопия имеет мало преимуществ перед лапаротомией по показателям смертности, часто­ты осложнений, стоимости и пропущенной патологии, однако 55% лапаротомий удалось избежать благодаря лапароскопии. В 2005 г. была проспективно исследова­на группа пациентов из 52 человек с проникающими ранениями живота. У 77% пациентов с проникающи­ми повреждениями и стабильными витальными функ­циями удалось избежать эксплоративной лапаротомии благодаря скрининговой лапароскопии. Сходные данные были получены Мс Quay и Britt в их недав­но проведенном исследовании, включавшем 80 паци­ентов с проникающими торакоабдоминальными трав­мами, подвергшимися скрининговой лапароскопии, 72,5% которых избежали лапаротомии.

Признана важная роль лапароскопии в специфи­ческой ситуации — при подозрении на повреждение диафрагмы у пациентов с левосторонней проника­ющей торакоабдоминальной травмой, затрагиваю­щей область, ограниченную соском и верхушкой ло­патки сверху и краем реберной дуги снизу Известно, что радиологические исследования, такие как рент­генография грудной клетки, КТ, контрастные иссле­дования, ненадежны в диагностике небольших нео- сложненных повреждений диафрагмы. У этой ка­тегории пациентов при невыраженных клинических симптомах и нормальных данных рентгенологиче­ских исследований частота повреждений диафрагмы составляет примерно 42%. Ivatury et al. закрепили позиции лапароскопии как прекрасной методики для ревизии верхней части брюшной по­лости и диафрагмы. Murray et al.  проспективно оценили 110 пациентов с левосторонними прони­кающими торакоабдоминальными повреждениями (без абдоминальных симптомов). Частота скрытых повреждений диафрагмы, выявленных с помощью лапароскопии, составила 24%. В проспективной се­рии исследований Parkland Memorial Hospital (2005) чувствительность, специфичность и частота отри­цательных результатов лапароскопии в диагностике проникающих торакоабдоминальных повреждений составили 100, 87,5 и 96,8% соответственно что подтвердило данные, полученные Ortega et al в 1996 г..

Видео: Лапароскопия, удаление инородного тела (марлевая салфетка)

Противопоказания к лапароскопии у пациен­та с травмой такие же, как и у нетравмированного_:за исключением одного — повреждений головы. По­вышенное давление в брюшной полости, т.е. пневмоперитонеум, вызывает значительное повышение вну­тричерепного давления у пациентов с травмой головы Этот эффект вероятнее всего является результатом повышенного внутригрудного давления, которое пре­пятствует оттоку крови из головного мозга. Повышенное парциальное давление диоксида углеро­да в крови может повысить внутричерепное давление вследствие вазодилатирующего рефлекса. Таким образом, травмы головного мозга являются противо­показанием к лапароскопии.