Лапароскопия для диагностики

Необходимость широкого применения лапароскопии для диагностики в экстренной абдоминальной хирургии назрела давно, это обусловлено большим количеством ошибок, приводящих в одних случаях к запоздалой операции, а в других — к ненужной лапаротомии.

Использование лапароскопии для диагностики позволяет клиницисту увидеть патоло­гический очаг в брюшной полости, сделать заключение о степени поражения органа, выбрать тактику лечения и объем операции в соответствии с обнаруженными изме­нениями. Диагностическая лапароскопия предусматривает не только осмотр брюшной полости, но и манипуляции с органами для уточнения локализации патологического очага. Лапароскопическая хирургическая техника позволяет многократно осматривать брюшную полость и с помо­щью различных инструментов манипулировать в брюшной полости, «пальпируя» орган, под контролем зрения забирать био­логический материал для гистологического исследования. Не менее важны правила и последовательность осмотра брюшной полости, которые должны быть выполнены в ходе любого лапароскопичес­кого исследования. В представляемом разделе книги мы хотим при­влечь внимание хирургов к необходимости активных действий при лапароскопии для диагностики, делая основной целью исследова­ния — постановку точного диагноза.

Входы в брюшную полость

Введение троакаров в брюшную полость является первым этапом диагностической и лечебной лапароскопии. Достаточно простая, в техническом исполнении, операция — введение и установка троака­ров в брюшной полости при несоблюдении основных правил может превратиться в сложную многочасовую операцию. Описано немало случаев, когда при введении в брюшную полость иглы Вереша или тро­акаров происходили повреждения сосудов передней брюшной стенки, магистральных сосудов в брюшной полости, органов, ведущих к тяже­лым последствиям, вплоть до летальных исходов. Особенно важным является установка троакаров после ранее выполненных операций. Ниже мы приводим известные, но проверенные на практическом опыте манипуляции при установке троакаров в брюшную полость, позволяющие избежать возможных осложнений во время лапароскопии при диагностике и послеопе­рационном периоде.

Места введения троакаров для диагностической лапароскопии при отсутствии предшествующих операций не вызывают сомнений. В этих случаях большинство хирургов первый троакар вводят параум- биликально на I см выше или ниже пупка. Осмотр брюшной полости позволяет определить локализацию патологического очага и наметить точки введения других троакаров.

Наличие предшествующих операций требует от хирурга твор­ческого подхода по время лапароскопии для диагностики. Анализ собственного опыта повторных операций в брюшной полости убедил авторов в определенной закономерности расположения органов, спаянных с брюшиной старого послеопера­ционного рубца. Основной конгломерат спаянных органов в этих случаях располагается по линии старого послеоперационного рубца на 2—3 см по его ширине. В таких ситуациях мы используем известные доступы по Кальку, располагая их в зависимости от положения пос­леоперационных рубцов. При наличии верхнего срединного послеоперационного рубца предпочтение отдавали доступу в левой нижней точке Калька, делая разрез кожи на 2см ниже пупка и на 2 см левее срединной линии. Если срединный рубец располагался по срединной линии ниже пупка, то использовали левую верхнюю точку Калька, находящуюся на 2 см выше пупка и на 2 см левее от средин­ной линии.

Располагая первый троакар левее срединной линии, мы исходим из того, что в этой ситуации расширяется зона обзора правой подвздош­ной области и, следовательно, увеличивается объем манипуляций во время исследования. Обратная ситуация возникает при введении лапароскопа в правых верхней или нижней точках Калька, когда объем манипуляций крайне ограничен, что значительно затрудняет диагностический поиск.

В случае если пациент перенес множество абдоминальных опе­раций, а также при наличии срединных послеоперационных рубцов методика закрытой лапароскопии становится опасной из-за возмож­ности повреждения фиксированных спайками к передней брюшной стенке петель кишечника. В этой ситуации в начале исследования использовали методику открытой лапароскопии, а в последующем, по мере технического оснащения, применяли видеотроакары, которые позволяют под визуальным контролем послойно проходить переднюю брюшную стенку, исключив тем самым вероятность ранения петель кишечника.

Видео: Диагностическая лапароскопия

Применяя методику открытой лапароскопии для диагностики, мы осуществляли под визуальным контролем доступ в брюшную полость параумбиликально.

Однако при открытом вхождении в брюшную полость размер образующейся раны всегда значительно больше диаметра вводимого троакара. В связи с этим появляются трудности при создании устой­чивого, напряженного карбоксиперитонеума, так как происходит постоянная утечка газа из брюшной полости через негерметичную троакарную рану.

Попытки добиться герметичности раны прошиванием вокруг троакара чаще всего не приводят к желаемому результату, а отсутс­твие устойчивого карбоксиперитонеума затрудняет диагностический поиск или делает его невозможным. С учетом этого был применен специальный троакар для герметизации троакарной раны в случае необходимости.

Кроме того, мы использовали собственную модификацию уст­ройства «Герметизатор троакарных ран», которое состоит из троакара и баллончика из латексной резины, размещенного на гильзе троака­ра. В верхней части баллончика имеется отверстие с фиксированной в нем трубкой для подачи воздуха. Механизм действия устройства заключается в том, что герметизатор в сборе вводится в троакарную рану таким образом, чтобы часть баллончика располагалась и в брюшной полости, и вне ее над поверхностью кожи.

Видео: Лапароскопия определение

Подачу воздуха необходимо производить по трубке в баллончик, который раздувается втроакарной ране и надежно ее герметизиру­ет. В результате герметизации раны создаются хорошие условия для устойчивого регулируемого карбоксиперитонеума и проведения даль­нейшего диагностического поиска.

При создании пневмоперитонеума хирург должен действовать последовательно по определенному плану. Для пункции брюшной полости по методике закрытой лапароскопии с целью создания пневмоперитонеума использовались иглы Вереша по отра­ботанной технологии. Подачу газа осуществляли инсуфлятором в автоматическом режиме с контролем давления в брюшной полос­ти. Лапароскопию для диагностике проводили под давлением 6 — 12 мм рт.ст. в зависимости от вида обезболивания и наличия сопутствующей патологии.

При использовании местной анестезии и внутривенного наркоза давление в брюшной полости поддерживали на цифрах 6—8 мм рт.ст.- при эндотрахеальном наркозе исследование проводили при давлении 10—12 мм рт.ст.

Осмотр брюшной полости

Если исследуемый орган сразу не удается визуализировать, следует применять методику полипозиционного осмотра брюшной полости, попеременно изменяя положение больного. При этом создается поло­жение Тренделенбурга с одновременным наклоном операционного стола на левый или на правый бок до 30—40°. В таком положении про­исходит смещение петель тонкой кишки, сальника, толстой кишки. Этот прием помогает диагностировать острый аппендицит, холецис­тит, делает доступным осмотр толстой кишки.

Особые сложности во время лапароскопии для диагностики возникают при ожирении больных. В этих случаях перемещение больного с поднятым или опущенным голов­ным концом позволяет осмотреть соответствующие этажи брюшной полости.

Несмотря на применение полипозиционного метода, при лапароскопии иногда не удается полностью осмотреть закрытые сальником или спайками органы брюшной полости. Возникает необходимость во введении в брюшную полость дополнительных манипуляторов. С этой целью используется 5-миллиметровый троакар в проекции анатомического расположения органа. Такое положение троакара обеспечивает хоро­шие возможности для манипуляций в правой подвздошной области, малом тазу, поддиафрагмальном пространстве, сальниковой сумке.

В качестве манипуляторов применяются эндодиссекторы и эндо­зажимы. Но даже при использовании манипулятора не всегда можно полностью осмотреть червеобразный отросток. В таких случаях в пра­вую подвздошную область вводят дополнительные троакары по мере необходимости расширения зоны оперирования. Достаточно часто это нужно при осмотре аппендикса.

Для проведения лапароскопии для диагностики требуется операционная бригада, состоящая из опери­рующего хирурга, ассистента, операционной сестры, анестезиологи­ческой бригады. В таких случаях операционная бригада располагается традиционно, как при большинстве экстренных операций.

Применяя технику лапароскопии с использо­ванием двух манипуляторов, почти всегда удается избежать проблем при визуализации исследуемого органа.

Для подтверждения острого воспалительного процесса в брюшной полости, определения его распространенности следует проводить полный осмотр всех органов брюшной полости. В этих случаях необ­ходимо прибегать к более активной тактике, рассекая спайки в труд­нодоступных местах, между петлями кишок и по ходу левого и право­го боковых каналов. В большинстве случаев этих приемов достаточно для визуализации всех органов брюшной полости.

При забрюшинном расположении органов (червеобразный отрос­ток, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка) рассекают париетальную брю­шину правого латерального канала, мобилизуют купол слепой или двенадцатиперстной кишки по Кохеру либо входят в сальниковую сумку. Применение таких методик позволяет в большинстве случаев осмотреть органы в труднодоступных местах.

В тех случаях, когда не сразу удается осмотреть органы малого таза и червеобразный отросток, применяется полипозиционный осмотр брюшной полости. Больному придают положение Тренделенбурга с наклоном стола влево до 30°. Для облегчения осмот­ра яичников и маточных труб у женщин во время лапароскопии для диагностики ассистент производит влагалищное исследование с компрессией на шейку матки через передний свод в направлении ее продольной оси. При этом происходит изменение положения дна и тела матки кверху и кпереди и обнажаются для осмотра задняя поверхность тела матки и маточные трубы с яичниками.

Видео: Удаление спаек при лапароскопии