Осложнения лапароскопии

Видео: Бактимиров - Осложнения лапароскопических операций в урологии

Осложнения лапароскопии возникают в ре­зультате недостаточного учета противопоказаний к исследова­нию и недостаточного практического опыта хирурга.

В период освоения диагностической лапароскопии необходимо принять во внимание следующие особенности вмешательства:

• —  переход от трехмерного обзора при открытой операции к двухмерному изображению объекта в окуляре эндоскопа;
• —  отсутствие прямых тактильных ощущений (состояние по­верхности, упругость органа, наличие плотного или жидкостно­го патологического образования в паренхиме, в просвете поло­го органа), изучение этих качественных признаков путем инст­рументальной пальпации;
• —  увеличенное изображение объекта и узкое поле обзора.

Осложнения лапароскопии со стороны сердца и легких

Наиболее вероятны взаимосвязанные функциональные осложнения лапароскопии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вследствие подъема купола диафрагмы снижаются дыхательный объем и функциональная остаточная емкость, т.е. объем воздуха, оста­ющийся в легких после спокойного выдоха. У больных, страда­ющих диффузным поражением легких (эмфиземой, пневмоскле­розом, бронхиальной обструкцией), гиперкапния и респиратор­ный ацидоз могут представить опасность для жизни. При со­путствующей болезни легких в ходе лапароскопии необходим контроль кислотно-щелочного состояния крови. Альтернатив­ным приемом, позволяющим использовать пневмоперитонеум небольшого объема, является лифтинг, т.е. подъем передней брюшной стенки с помощью механических конструкций.

Вследствие изменения положения сердца и уменьшения ве­нозного возврата по нижней полой вене на фоне пневмопери тонеума возникают синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия. Гипоксемия ведет к появлению желудочковых экст­расистол, артериальной гипотонии и ухудшению венозного кровотока. При появлении этих грозных симптомов необходи­мо убедиться в отсутствии кровотечения, немедленно выпустить газ из брюшной полости, перевести больного в горизонтальное положение и приступить к медикаментозной терапии возник­ших функциональных нарушений.

Газовый синдром

Специфические нарушения, возникающие в результате вве­дения или проникновения газа вне брюшной полости, в т.ч. в сосудистое русло, можно условно объединить в патологический газовый синдром.

Наибольшую опасность среди осложнений лапароскопии представляет воздушная (газовая) эмболия от проникновения газа в вену больного. Газовый эмбол через правые отделы сердца попадает в легочную артерию, создавая механическое препятствие кровотоку в малом круге кровообращения. Нагнетание газа в вену сопровождается ха­рактерными булькающими или шипящими звуками. Мгновен­но возникают мучительное чувство удушья, сдавление и боль за грудиной. Больной беспокоен, хватается руками за грудь. Появляется цианоз слизистых оболочек и кожи. Быстро снижа­ется артериальное давление- пульс частый, малого наполнения. Наложение пневмоперитонеума немедленно прекращают. Боль­ного укладывают на левый бок, максимально опускают голов­ной конец операционного стола. Проводят интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции. Вводят глюкокортикоиды, сердечные препараты. В случае ос­тановки кровообращения приступают к непрямому массажу сердца.

Ввиду исключительной опасности газовой эмболии надо убедиться в правильном положении иглы перед наложением пневмоперитонеума. При аспирации шприц должен остаться сухим — без крови и кишечного содержимого. При подъеме передней брюшной стенки тягой за пупок капля раствора ново­каина втягивается из канюли в просвет иглы. В момент введе­ния газа внимательно наблюдают за состоянием больного.

Видео: Медведев В Л - Осложнения лапароскопических урологических операций

Пневмомедиастинум как осложнение лапароскопии возникает в случае ошибочного введе­ния газа в предбрюшинную клетчатку. Предбрюшинная клет­чатка распространяется под диафрагму. Газ под давлением мо­жет проникнуть в переднее средостение через слабые участки —   грудино-реберные треугольники диафрагмы. У больного возникают удушье и тяжесть за грудиной, снижается артериаль­ное давление. В отличие от воздушной эмболии отсутствует катастрофическая депрессия кровообращения. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется газ в средостении по оттеснению листков средостенной плевры от дуги аорты, верхней полой вены и сердца.

Односторонний пневмоторакс образуется при наличии трав­матического дефекта диафрагмы, а также в редких случаях врож­денной плевро-брюшной фистулы. Больной ощущает давящую боль в соответствующей половине груди, нехватку воздуха. Перкуторный звук над зоной скопления газа коробочный, ды­хательные шумы не проводятся. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется коллапс легкого, смещение средо­стения в противоположную сторону. Газ удаляют путем плев­ральной пункции или закрытого дренирования плевральной полости.

Ошибочное введение газа в толщу передней брюшной стен­ки обычно не сопровождается ухудшением состояния пациен­та, если газ не распространился в средостение из предбрюшинной клетчатки. Также без негативных последствий рассасыва­ется газ после ошибочного нагнетания в большой сальник. Однако, в этих ситуациях затрудняется или становится невоз­можным проведение лапароскопии.

Кровотечения при лапароскопии

Источником кровотечения могут быть поврежденные сосу­ды брюшной стенки, брыжейки кишки, забрюшинного про­странства, раны паренхиматозных органов, разрывы шнуровид­ных спаек. Повреждений сосудов передней брюшной стенки удается избежать: с этой целью просвечивают брюшную стенку в затемненной операционной и троакар вводят в бессосудистой зоне. По окончании лапароскопии с помощью эндоскопа осматривают раневой канал в брюшной стенке с це­лью обнаружения кровотечения. Ранение сосудов брыжейки кишки и забрюшинного пространства иглой Вереша и троака­ром представляет осложнение, опасное для жизни. Это осложнение лапароскопии диагно­стируют по истечению крови наружу через иглу (троакар) или в начале исследования при панорамном обзоре брюшной полос­ти. Показана экстренная лапаротомия для хирургического ге­мостаза.

Повреждение внутренних органов при лапароскопии

Повреждение кишки и мочевого пузыря возможно как иг­лой Вереша, так и троакаром. Этому осложнению лапароскопии способствуют спаечный процесс в брюшной полости, ра­стяжение кишечных петель химусом, калом и газами, наполнен­ный мочевой пузырь перед началом исследования. Поврежде­ние распознают по специфическим выделениям (кишечное содержимое, моча) через иглу или троакар, а также при осмот­ре брюшной полости. Обнаруженный дефект полого органа лик­видируют хирургическим путем через ограниченный или ши­рокий разрез передней брюшной стенки.