Субоперационная диагностика заболеваний поджелудочной железы. Холангиография.
При заболеваниях поджелудочной железы, сопровождающихся механической желтухой, проведение контрастного исследования желчных и панкреатических протоков по обычной методике невозможно.
Пункционная чреспеченочная холангиография, которая может в таких случаях дать интересующую хирурга информацию, остается опасным методом, осложняющим холангиографию вероятностью крово- и желчеистечения в свободную брюшную полость.
Для этих целей применяют лапароскопическое исследование, в частности лапароскопическую холангиографию.
Лапароскопию больному производят под наркозом или чаще под местной анестезией. Для этих целей после соответствующей подготовки (очистка кишечника, опорожнение мочевого пузыря) производят пункцию брюшной полости в асептических условиях выше и на 2 см левее пупка толстой иглой, которую направляют косо кнаружи под углом 45 — 60°.
Желательно при этом приподнять брюшную стенку «парусом» вверх, в этом положении она хорошо отделяется от полых органов живота, уменьшая опасность их травматизации. Можно наложить на пупочную область крестообразный шелковый шов- потягивая за нити, хирург может добиться указанного положения брюшной стенки.
От правильного выбора газа для наложения пневмоперитонеума зависят не только такие осложнения, как газовая эмболия, но и появление и исчезновение субъективных ощущений у больного — затруднение дыхания, тошнота, головокружение, положительный френикус-симптом и др.
После наложения пневмоперитонеума наступает следующий этап — введение троакара и лапароскопа в брюшную полость. Наиболее типичным местом для введения троакара и лапароскопа является точка Калька, которая находится в 3 см слева от средней линии живота и на 2 см выше пупка. В принципе для введения лапароскопа можно выбрать и другие участки. При обычной лапароскопии поджелудочная железа не видна. При больших псевдокистах или крупных опухолях поджелудочной железы лапароскопически видно смещение желудка, малого или большого сальника вперед, в сторону или вниз. При раке железы иногда зондом можно пальпировать плотный конгломерат. Разрыв псевдокисты сопровождается накоплением жидкости в брюшной полости, содержащей большое количество амилазы и липазы.
Видео: 2 05 С А Габриэль Комбинированные Минимально Инвазивные Методы Лечения Холедохолитиаза
При остром панкреатите лапароскопия не рекомендуется. Если же она по каким-то причинам проводится, то в брюшной полости можно обнаружить геморрагическую жидкость, очаги жирового некроза, которые имеют вид белых пятен и полос, располагающихся на большом сальнике и брюшине.
Метод заключается в следующем. В положении пациента на левом боку и при поднятом головном конце находят дуоденальную дугу, покрытую блестящим большим сальником, в котором необходимо найти участок матового цвета с двумя кровеносными сосудами. Этот участок соответствует расположению головки поджелудочной железы. Головку железы можно также пальпировать, биопсировать и фотографировать. Биопсию рекомендуется производить щипцами, а не пункционным методом, при котором можно повредить сосуды головки железы и вызвать опасное кровотечение.
Для выполнения холангиографии тонкую и длинную иглу (30 см) вводят в полость желчного пузыря, через нее после отсасывания избыточного количества желчи вводят 30 — 40 мл билигноста или билиграфина.
Далее делают серию рентгенограмм или наблюдают продвижение контрастного вещества по пузырному и общему желчному протоку.
Видео: Хирургия © Surgery
Затем больному вводят 1 мл 1 % раствора морфина, вызывая фармакологический блок сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Контрастное вещество, вводимое повторно, поступает при этом в главный панкреатический проток, давая на экране его изображение.
Для дифференцировки функциональных и органических состояний сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы пользуются нитроглицериновой пробой, давая больному под язык 2 — 3 капли спиртового раствора нитроглицерина. Если гипертония в протоках была функциональной, через 3 мин рефлюкс ликвидируется.
Видео: Биопсия печени
Оценивая результаты панкреатографии вместе с другими данными (характер пассажа контрастного вещества через желчные протоки, функция сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, заполнение двенадцатиперстной кишки и др.), можно еще до операции составить представление о характере патологии и в некоторых случаях отказаться от операции, если она нецелесообразна. При этом из желчного пузыря отсасывают все содержимое и после извлечения иглы отверстие в стенке пузыря заклеивают циакриловым клеем.
