Чрескожная чреспеченочная холангиография
Чрескожная чреспеченочная холангиография представляет собой антеградное контрастное исследование желчных протоков путем чрескожной слепой пункции печени с целью подтверждения подпеченочного механического генеза длительной интенсивной желтухи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет установить уровень и предположить причину нарушения проходимости печеночного или общего желчного протока, ампулы большого сосочка. Причиной обтурации может быть камень, опухоль, глистная инвазия- происходит сдавление протоков при раке поджелудочной железы, желчного пузыря, печени и двенадцатиперстной кишки, саркоме забрюшинного пространства. Нарушение тока желчи наблюдается при кистах поджелудочной железы, головчатом псевдотуморозном панкреатите, рубцовой стриктуре протока и БСДК, ятрогенном повреждении печеночного или общего желчного протока (пересечение, перевязка) при холецистэктомии и резекции желудка по поводу пенетрирующей дуоденальной язвы. Известные анамнестические, клинические и лабораторные дифференциально-диагностические признаки не являются абсолютно достоверными. УЗИ позволяет обнаружить камни в желчном пузыре и во внепеченочных желчных протоках, расширение протоков, увеличение печени и головки поджелудочной железы, очаговые и диффузные изменения этих очагов. Аналогичную диагностическую информацию получают при КТ верхнего этажа живота. Для обследования по поводу желтухи можно обратиться в Медцентр Химки.
Основным методом диагностики причины подпеченочной желтухи является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки при ЭРХПГ позволяет выявить камень, ущемленный в папилле сосочка, полипы и рак сосочка, околососочковые дивертикулы, ряд других болезней. ЭРХПГ не удается выполнить по ряду причин: при невозможности провести дуоденоскоп в нисходящую часть duodenum из-за рубцово-язвенной деформации привратника и луковицы, при сдавлении кишки резко увеличенной поджелудочной железой, при невозможности катетеризации ампулы сосочка из-за папиллита, резкого стеноза папиллы, околососочкового дивертикулита. ЭРХПГ в ряде случаев осложняется восходящим гнойным холангитом, панкреатитом, септицемией.
Изобретение сотрудниками университета Хиба в Японии специальной гибкой иглы, использование которой значительно снизило риск кровотечения и желчеистечения в брюшную полость при чрескожной чреспеченочной холангиографии. Игла Хиба с мандреном имеет длину 15— 20 см, диаметр 0,7 мм и угол среза 30°. Исследование можно выполнить также с помощью стилета-катетера РИС, выпускаемого в Швеции и представляющего собой колющий стилет длиной 24,5 или 27 см с пригнанным наружным катетером диаметром 1,6 мм.
Методика чрескожной чреспеченочной холангиографии
Пункцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией, используя передний, боковой и внебрюшинный доступ. При переднем доступе больной лежит на спине. Пункцию проводят немного ниже правой реберной дуги на расстоянии 4—6 см от срединной линии. Иглу направляют спереди назад под углом 45°. При боковом доступе в положении на спине прокол выполняют в 9 межреберье по правой средней подмышечной линии. Иглу направляют строго перпендикулярно сагиттальной плоскости. При заднем доступе пункцию проводят в положении больного на животе по нижнему краю XI правого ребра на расстоянии 8 см от остистого отростка Th11. Иглу направляют немного вверх. Игла проникает через внебрюшинное поле печени, в результате этого исключается кровотечение и желчеистечение в брюшную полость.
Видео: Холангиография исследование желчных протоков
Из любого доступа иглу вводят в печень на глубину до 12 см. После извлечения мандрена, создавая шприцем разрежение, иглу медленно смещают в обратном направлении. Появление желчи в шприце свидетельствует о нахождении иглы во внутри- печеночном желчном протоке. Извлечение иглы прекращают, аспирируют желчь (до 200 мл) с целью уменьшения внутрипротоковой гипертензии. Убедившись в правильном положении иглы путем пробного введения нескольких мл водорастворимого контраста, под рентгеновским контролем вводят 30—40 мл контраста. Заполнение желчных протоков фиксируют на рентгенограммах.
После завершения рентгенологического исследования осуществляют максимальную аспирацию раствора контраста и желчи, лаваж протоков физиологическим раствором с гепарином и антибиотиком. Необходимость промывания раствором антибиотика обусловлена холангитом, нередко осложняющим обструкцию протоков. При выраженной гипербилирубинемии Целесообразно осуществлять наружное отведение желчи через рентгеноконтрастный катетер диаметром 3 мм, введенный в проток с помощью проводника.
Наряду с положительными отзывами о чрескожной чреспеченочной холангиографии имеются сообщения о значительном числе неудач, причиной которых является трудность слепой пункции незначительно расширенных желчных протоков. На информативность исследования влияет уровень обструкции протоков. При блоке в терминальной части общего желчного протока исследование более доказательно, чем при блоке протоков в воротах печени. Уточнить причину высокой желчной обструкции помогает селективная артериография печени.
Осложнения чрескожной чреспеченочной холангиографии
После проведения чрескожной холангиографии возможны осложнения: истечение желчи и крови в брюшную полость, образование абсцессов и гематом печени, гемобилия. Учитывая опасность перечисленных осложнений, некоторые авторы рекомендуют выполнение этого исследования в день операции, непосредственно перед лапаротомией.
