Клеточная терапия язв нижних конечностей

Трофические язвы при хрониче­ской венозной недостаточности (ХВН) представ­ляют собой сложную пробле­му. Заболевания, приводящие к развитию ХВН, — варикозная и посттромботическая болезни — весь­ма распространены.

Трофические язвы ха­рактеризуются крайне низкой склонностью к за­живлению, частым рецидивированием, сложностью и высокой стоимостью лечения. Они обрекают больных на длительные страдания, со­провождаясь выраженным болевым синдромом. В основе лечения трофических язв должны быть действия, направ­ленные на устранение или максимальное сни­жение повышенного венозного давления. Наиболее радикаль­ными из них являются хирургические вмеша­тельства, направленные на устранение горизон­тального и вертикального рефлюксов кровии, в ряде случаев, на ликвидацию клапанной несостоя­тельности глубоких вен.

Однако операции при активной трофической язве в условиях отека, индурации и воспаления ко­жи и подкожной клетчатки, близости инфициро­ванной раны, во-первых, сложны технически, со­провождаются значительной операционной трав­мой, а во-вторых, чреваты гнойными осложнения­ми и несостоятельностью швов. Появление видео­эндохирургической технологии ликвидации гори­зонтального рефлюкса (SEPS — Subfascial Endoscopic Perforant Surgery), к сожалению, также не решило проблему окончательно — частота ре­цидивов посттромботических трофических язв по­сле SEPS высока. Выполнение оперативного вмешательства после заживления трофических язв предпочтительно, но часто оказывается невозмож­ным в связи с неэффективностью из­вестных методов консервативного лечения.

По­этому актуальной есть новая эффективная технология в местном лечении трофических язв – кле­точная терапия, которая с успехом использова­лась в лечении ожогов.

Видео: Лечение трофической язвы

Клеточная терапия язв нижних конечностей с ис­пользованием фибробластов с успехом применяется в лечении таких больных.

Методика лечения язв на 1 (гнойно-некротической) и 2 (грануляционной) стадиях одинаковая. Она включает использование мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, бетадин, содерм) или эмульсий первого рода («масло в воде») — дермазин, аргосульфан. При необходимости на 1 стадии раневого процесса применяются ферментные препараты (ируксол, ируксолмоно, колладиосорб). У всех больных используется компрес­сионная терапия с помощью бандажа, формируемого из бин­тов короткой степени растяжимости (иногда в сочетании с бинтами средней степени растяжимости). Уровень бинтова­ния (от основания пальцев или от голеностопного сустава до колена или до паха), техника наложения бандажа, степень компрессии — зависели от формы поражения венозной и ар­териальной систем у данного конкретного больного.

На стадии эпителизации применяется культура человеческих фибробластов, которые были выращены на раневом покрытии «Фолидерм» до образования слитного монослоя. Пересадка клеток на рану осуще­ствляется со строгим соблюдением правил асептики в инвер­тированном положении монослоя, когда клетки непосредст­венно контактируют с поверхностью язвы. В зависи­мости от размеров язвенного поражения либо производят смену пленки с клетками каждые 5—10 дней, либо оставляют клетки до полного заживления язвы.

Системная антибактериальная терапия проводится лишь с целью профилактики гнойно-септических после­операционных осложнений.

После заживления трофических язв пациентам подбирают компрессионный трикотаж. Компрессионный класс и вид три­котажа назначают индивидуально в зависимости от варианта поражения сосудистой системы нижних конечностей.

Заживление трофических язв достигается практически у всех пациентов. Идея использовать выращенные в культуре фибробласты для заживления ран не нова. Име­ется значительный положительный опыт их применения у больных с ожогами.

Значительное ускорение эпителизации при трансплантации фибробластов связывают с вы­делением этими клетками компонентов внекле­точного матрикса (коллагены 1, 2, 3 и 4-го типа, ламинин, нидоген, фибронектин) и факторов роста — регуляторных пептидов, об­ладающих способностью активировать проли­ферацию клеток. К числу последних относится, например, p-FGF — основной фактор роста фибробластов, стимулирующий пролиферацию всех типов клеток в ране и продукцию ими компонентов внеклеточного матрикса.

Видео: Лечение трофической язвы на аппарате Вакумед

Культивирование и трансплантация выращен­ных in vitro фибробластов эффективны на стерильном раневом покрытии «Фолидерм». Оно пред­ставляет собой тонкую пленку из полиэтилентерефталата со сквозными порами диаметром 0,01—0,03 мкм и плотностью пор 103—109 на 1 см2. Поры такого диаметра обеспечивают адек­ватный влаго- и газообмен раневой поверхности и являются непроницаемыми для бак­терий. Поэтому данная подложка обеспечивает за­щиту ран и пересаженной клеточной культуры от инфицирования. Другое немаловажное свойство пленки — ее относительная прозрачность — поз­воляет легко наблюдать за процессом роста клеток на ней в инвертированный световой микроскоп, а после пересадки клеток — следить за ходом ране­вого процесса. Кроме того, обладая электретными свойствами, при трансплантации «Фолидерм» прилипает к раневой поверхности, моделируя неровности ее рельефа.

Судьба пересаженных фибробластов остается неясной. Установлено постепенное уменьше­ние их количества на пленке. Возможно, что клет­ки мигрируют с пленки на поверхность трофиче­ской язвы, принимая участие в формировании тол­стой фибриновой пленки, которая постоянно встречалась под пересаженными клетками. Вероят­на и другая версия — контактируя с раневой по­верхностью, клетки постепенно теряют жизнеспо­собность и гибнут, что и обусловливает необходи­мость периодической смены трансплантатов.