Лечение критической ишемии конечности

Фармакотерапия

Класс III

Парентеральное введение пентоксифиллина неэффектив­но в лечении критической ишемии  (уровень доказательности В).

Консервативное лечение критической ишемии конечности, направленное на умень­шение боли, заживление трофических расстройств и язв и снижающее риск ампутации, может быть привлекательной альтернативой хирургическому лечению. Такое лечение должно улучшать кровоток в тканях настолько, чтобы обеспе­чить нормальный метаболизм в тканях в покое. В принципе такого эффекта можно достигнуть с помощью препаратов, улучшающих микроциркуляцию и коллатеральное кровооб­ращение в ишемизированных тканях. Наиболее изучаемой группой препаратов, обладающих такими свойствами, явля­ются вазодилатирующие простагландины. В настоящее вре­мя проводятся I и Il фазы клинического исследования эффек­тивности ангиогенного фактора роста, однако препаратов, эффективность которых в лечении критической ишемии  доказана, пока нет. Результаты фармакотерапии, проведенной в качестве само­стоятельного лечения критической ишемии конечности, относительно невысоки.

Пентоксифиллин и цилостазол

В 2 плацебо-контролируемых исследованиях была проведена оценка эффек­тивности внутривенного введения 600 мг пентоксифиллина дважды в сутки при лечении больных с критической ишемии конечности. В одном исследовании внутривенные инфузии пентоксифиллина при­водили к уменьшению интенсивности боли, в другом не бы­ло получено данных, свидетельствующих о его эффективно­сти. Препарат цилостазол, эффективность которого в лече­нии больных с перемежающейся хромотой доказана, адек­ватно не исследован на эффективность в лечении больных с критической ишемией.

Простагландины

Класс IIb

Парентеральное введение PGE-1 или илопроста от 7 до 28 дней может уменьшить боли в покое и способствовать заживлению трофических язв у больных с критической ишемии конечности (уровень доказательности А).

Класс III

При приеме илопроста per os не наблюдается снижения риска ампутации или смерти среди больных с критической ишемии конечности (уро­вень доказательности В).

Видео: Механизмы действия терапевтического ангиогенеза. Неоваскулген®

В нескольких плацебо-контролируемых исследованиях бы­ли оценены вазодилатирующие простагландины, включающие PGE-1, илопрост и кипростен, как потенциально эффективные агенты в лечении больных с КИНК, у которых невозможно про­ведение реваскуляризирующей операции. Препараты вводи­лись внутриартериально или внутривенно в течение короткого периода времени (3-4 дня) либо дольше (7-28 дней). Проведено по крайней мере 8 краткосрочных исследований эффективно­сти парентерального введения PGE-1 или простациклина больным с критической ишемии конечности. Результаты оказались противоречивыми, и в основном не было отмечено эффективности препаратов в уменьшении интенсивности боли или улучшении заживления язв. Кроме этого, было проведено 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности внутри­венного применения PGE-1 или илопроста, вводимого в тече­ние 7-28 дней. Простагландин Е1 вводился в различных дозах и по разным схемам, например от 60 до 80 микрограмм в тече­ние 2-4 часов в день, илопрост – в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в те­чение 6 часов ежедневно. По данным большинства исследова­ний, внутривенные инфузии как PGE-1, так и илопроста уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков), размеры язв и/или частоту ампутаций. Самое большое из этих исследований, проведен­ное группой Ischemia Cronica degli Arti Inferiori (Хроническая ишемия нижних конечностей), включало в себя 1560 больных критической ишемии конечности, при этом PGE-1 вводили внутривенно ежедневно в те­чение 28 дней. Наблюдалось статистически значимое, хотя и небольшое, улучшение: интенсивность боли в покое уменьша­лась, заживление язв наблюдалось в течение 6 месяцев. Не было значимого уменьшения риска ампутации или смерти. В одном исследовании изучали эффективность приема илопро- ста per os в дозе от 50 до 200 микрограмм в день: при этом не наблюдалось значимого влияния на частоту первичных исхо­дов – ампутации или смерти в течение 1 года.

Ангиогенные факторы роста

Класс IIb

Эффективность ангиогенного фактора роста в лечении критической ишемии конечности не вполне доказана и наиболее изучена в контексте плацебо-контролируемого исследования (уровень доказа­тельности С).

Как уже отмечалось выше, ангиогенный фактор роста ус­коряет процесс формирования коллатеральных кровеносных сосудов в экспериментальных моделях ишемии задних конеч­ностей. Поэтому ангиогенные факторы роста считаются по­тенциально эффективными в лечении больных с критической ишемии конечности. К ангиогенным факторам риска, изучаемым в настоящее время, относятся рекомбинантный bFGF (Basic fibroblast growth fac­tor – основной фактор роста фибробластов) и ген VEGF (Vascular endothelial growth factor – эндотелиального сосудис­того фактора роста) или hypoxia-inducible factor-1a (гипоксия- индуцируемого фактора-1а), вводимые в виде плазмидной ДНК или с аденовирусным вектором, кодирующим ангиогенный фактор роста. В первых нескольких нерандомизирован­ных открытых исследованиях изучали эффективность генной терапии в лечении критической ишемии конечности, при этом использовали внутриартериальное введение VEGF-плазмидных ДНК (phVEGF165). У некоторых больных наблюдалось улучшение кровотока: как по данным ангиографии, так и гистологически зафиксирова­но формирование новых сосудов, увеличение ЛПИ и заживле­ние ишемических язв у некоторых участников исследования. Показана также эффективность и безопасность использова­ния генно-инженерных методов стимуляции ангиогенеза в комплексном лечении пациентов с КИНК в плане улучшения отдаленных результатов хирургических вмешательств. В настоящее время проходят более крупные плацебо-контролируемые исследования эффективности применения ангиогенных факторов роста в лечении больных с КИНК.

 Другие методы консервативного лечения критической ишемии конечности

Гипербарическая оксигенация (ГБО). В документе TASC приведены противоречивые данные об эффективности ГБО. В TASC II на основании данных Кохрановского обзора показа­но, что применение ГБО значительно снижает риск высоких ампутаций у больных с диабетическими язвами. Однако при рассмотрении результатов следует сделать поправку на мето­дологические дефекты. Исследований применения ГБО при ЗПА и диабете пока не было. Поэтому, учитывая отсутствие доказанной эффективности и высокую стоимость такого ле­чения, пока нельзя рекомендовать широкое применение этой методики. Однако можно рассматривать использование ГБО у некоторых больных с ишемическими язвами, у которых реваскуляризация оказалась неэффективной или невозможной.

Видео: В Нижнем Новгороде открылась уникальная операционная

Тем не менее в документах TASC и TASC II, а также Россий­ских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с забо­леваниями периферических артерий» (М., 2007) не приводят­ся какие-либо конкретные рекомендации относительно целе­сообразности применения ГБО при критической ишемии конечности.

Спинальная нейростимуляция. В современной литерату­ре накопились достаточно обширные сведения относительно применения этого метода при критической ишемии конечности. Однако TASC, показав противоречивость имевшихся на тот период времени данных, поставил под сомнение возможность рекомендовать метод для лечения больных с КИНК. В TASC III приведены данные Кохрановского обзора 6 исследований, в которых показана отличи­тельная эффективность спинальной нейростимуляции при критической ишемии конечности. Тем не менее документ TASC II так и не представил ре­комендаций по использованию данного метода при КИНК.

Видео: Интервальная вакуумная терапия на аппарате VACUMED в Медцентре "Океан" на Садгороде, Владивосток

Традиционные методы физиотерапии. В отечественной научно-медицинской литературе последних десятилетий пред­ставлено множество работ относительно применения при ЗПА, в том числе и в стадиях декомпенсации кровообращения, раз­личных методов физиотерапии: магнитотерапии, лазеротера­пии и ряда других. Однако какие-либо убедительные сведения о целесообразности их применения при ЗПА отсутствуют.

В российских и зарубежных согласительных документах практически отсутствуют сведения по этому вопросу. Лишь в документе TASC содержится указание об отсутствии доказа­тельной базы относительно применения инфузий облученной ультрафиолетом аутокрови.