Лечение ишемии нижних конечностей
Наибольшую трудность в лечении ишемии нижних конечностей представляют случаи выраженной перемежающейся хромоты.
Видео: Витамины для сердца и сосудов при инсульте, инфаркте, ишемической болезни, гипотонии, атеросклерозе.
Действительно, это та ситуация, когда очевидного решения не существует- возникает необходимость учета множества деталей, самых разнообразных факторов, способных повлиять на конечные результаты лечения и судьбу пациента. Крайне выраженная степень перемежающейся хромоты – до 20-25 м, несомненно, существенно ограничивает не только локомоторную функцию, но и социальную активность пациента. По медицинским критериям такие больные значительно ближе к группе лиц с критической ишемией конечности, чем к остальным пациентам с ишемией IIБ степени. Такое заключение полностью согласуется и с классификацией Покровского и с «категориями тяжести» Rutherford.
Однако и в этих случаях показания к хирургической реваскуляризации не являются однозначными. Необходимо выяснить, каким образом снижена социальная активность пациента и насколько предполагаемое вмешательство позволяет ее повысить. Напротив, ишемия IIA степени, которая, как принято считать, не только не требует хирургического лечения, но и не предполагает госпитализации пациента, тем не менее, вполне может стать основанием для проведения операции. Даже при перемежающейся хромоте в 500 м хирургическое вмешательство может быть предпринято, если есть мотивация самого больного и социальная необходимость – условия профессиональной деятельности или повседневной жизни пациента. Последнее, конечно же, не исключает необходимости объективной оценки риска самого вмешательства, состояния здоровья пациента, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний.
Анализ всех аспектов лечения больных с транзиторной ишемией конечности позволил Трансатлантическому соглашению определить полный алгоритм выбора тактики лечения при перемежающейся хромоте. Его основные положения были подтверждены и в TASCII.
Еще в конце 90-х гг. прошлого столетия шведские хирурги представили весьма интересное исследование. Изучено количество артериальных реконструкций, ЧТА и ампутаций конечности, выполненных при лечении ишемии нижних конечностей в популяции с известным числом жителей за два периода – 1985-1988 и 1989-1992 годы. Во втором периоде наблюдения число жителей возросло на 7,1%, при этом возрастная структура населения осталось прежней.
Установлено, что из расчета на 100 тыс. жителей увеличение числа шунтирующих операций при лечении ишемии нижних конечностей на 66% сопровождалось снижением числа ампутаций конечности на 31%- количество ЧТА, выполненных при критической ишемии, было незначительным в оба периода наблюдения. Возрастание на 137% числа реваскуляризаций при перемежающейся хромоте, преимущественно за счет увеличения числа ЧТА, не привело к снижению количества случаев выполнения большой ампутации во втором периоде по сравнению с первым.
Это локальное исследование представляет несомненный интерес, поскольку, на наш взгляд, ярко иллюстрирует большое значение реваскуляризирующих вмешательств как инструмента сохранения конечности при критической ишемии не только в конкретном случае, но и в популяции в целом.
Перспективы реконструктивного хирургического лечения ишемии нижних конечностей зависят от – общего состояния, массива поражения тканей, характера некротического процесса («влажная», «сухая» гангрена), наличия адекватного трансплантата. Однако при прочих равных условиях решающее значение имеют локализация окклюзирующего поражения артерий. В предыдущей главе мы рассматривали анатомо-морфологические критерии обоснованности выполнения реваскуляризирующего вмешательства или ампутации конечности, которые достаточно ярко отражают большое значение локализации облитерирующего поражения в отношении прогноза и, соответственно, выбора тактики лечения критической ишемии. При этом отмечалось, что сведения, приведенные в работе J. Pell, следует рассматривать лишь как критерии, позволяющие оценить правомерность применения хирургического вмешательства при артериальной недостаточности, угрожающей жизнеспособности конечности, а не как руководство к действию.
Реально показания к артериальной реконструкции при лечении ишемии нижних конечностей могут быть значительно шире. Современные возможности применения эндоваскулярных методов существенно расширяют перспективы сохранения конечности. Кроме того, неизбежность ампутации не исключает необходимости реваскуляризации.
Видео: Гангрена. Лечение гангрены нижних конечностей без ампутации
В качестве общих задач следует руководствоваться следующими принципами, приведенными в порядке их приоритетности.
Цели лечения ишемии нижних конечностей
Сохранение жизни. Значимость этой задачи не требует обоснования. Однако именно она, нередко, служит источником определенных противоречий в отношении выбора тактики лечения ишемии нижних конечностей. Сторонники «радикального» решения проблемы, настаивая на проведении ампутации в случае сомнений в эффективности возможной реваскуляризации, мотивируют свое мнение повышением риска для жизни при необходимости выполнения вторичной ампутации. Этот тезис является достаточно спорным, хотя и не лишенным оснований. Однако справедливо и другое. Летальность больных, перенесших реконструктивные операции на артериях, существенно ниже, чем после усечения конечности. Что касается отдаленных результатов, то данные крупных эпидемиологических исследований явно не в пользу ампутации, которая не только не позволяет продлить жизнь, но и есть одним из предикторов смерти больных с критической ишемией. Таким образом, сама задача «сохранения жизни» не должна и не может стать аргументом в пользу необоснованного «завышения» показаний к ампутации.
Сохранение жизнеспособности и функции конечности. Социальная значимость этой задачи не вызывает сомнения. С учетом приведенных выше данных можно также полагать, что она тесно сопряжена с первой задачей. Вместе с тем не следует недооценивать мнения сторонников расширения показаний к ампутации. В случае неудачной артериальной реконструкции и последующего вторичного усечения конечности социально-экономические последствия более тяжелые, чем после первичной ампутации. Однако, это лишь дополнительный аргумент в пользу более тщательного обследования больного в дооперационном периоде и оценки прогноза, основанного на многофакторном анализе всех составляющих, способных повлиять на результаты лечения.
Сохранение коленного сустава. Этот аспект недостаточно подробно освещен в литературе, по крайней мере, с позиций задач реконструктивно-восстановительного лечения, но, несомненно, имеет большое значение. Показатели летальности больных после ампутации голени, как минимум, вдвое ниже, чем после ампутации бедра- прогноз отдаленных результатов также более благоприятный. Эффективность реабилитации больных с культей голени существенно выше, чем при постампутационных дефектах бедра. У пациентов, которым ранее ампутация не проводилась, и, соответственно, имеющих обе неусеченные конечности, задача «сохранения коленного сустава» не может быть альтернативой более приоритетной задаче «сохранения конечности». Однако если ампутация конечности все же должна быть выполнена, следует предпринять все меры, при необходимости, провести артериальную реконструкцию или эндоваскулярное вмешательство, с целью создания оптимальных условий для транстибиального усечения конечности.
Современные представления о методах реваскуляризации конечности и тактике лечения ишемии нижних конечностейоснованы на оценке результатов лечения ишемии нижних конечностей у больных с обеими сохраненными нижними конечностями. Лишь отдельные работы посвящены особенностям выбора тактики хирургического лечения ишемии единственной нижней конечности. Однако эти особенности существуют, и они весьма значительны.
