Ампутация конечности при заболеваниях периферических артерий

Класс I

1. У пациентов с обширной гангреной, не позволяющей осуществить малую ампутацию в пределах стопы, а так­же при язвенно-некротическом процессе и/или выра­женном болевом синдроме в покое в тех случаях, когда мероприятия, направленные на сохранение конечнос­ти, невозможны, бесперспективны или неэффективны, должны быть рассмотрены (определены) показания к большой ампутации конечности (уровень доказательно­сти С).

2. Показания к большой ампутации должны быть объек­тивно подтверждены результатами инструментальных методов исследования и обоснованы с учетом возмож­ности сохранения конечности, целесообразности со­хранения конечности, оценки тяжести общего состоя­ния больного и факторов риска (уровень доказательно­сти С).

3. Больным, у которых объективно подтверждена невоз­можность сохранения сегмента конечности (на любом уровне, проксимальнее голеностопного сустава), долж­на быть проведена ампутация голени- лишь при обоснованных противопоказаниях к ней могут быть определе­ны показания к ампутации на более высоком уровне (уровень доказательности С).

В течение первого года после верификации диагноза критической ишемии конечности большая ампутация конечности проводится 25-30% больных.

Ближайшие и отдаленные результаты ампутации в значи­тельной мере зависят от уровня усечения конечности. Транстибиальная ампутация сопровождается вдвое меньшей ле­тальностью и имеет существенно более высокие перспективы последующей реабилитации.

Подразумеваемой целью ампутации является достижение первичного заживления нижней конечности на как можно бо­лее дистальном уровне. Расход энергии при передвижении возрастает при повышении уровня ампутации от голени до бедра. Сохранение коленного сустава и значительного отрез­ка большеберцовой кости позволяет использовать легкие про­тезы, минимизирует расход энергии при передвижении и поз­воляет более пожилым или более слабым пациентам ходить независимо.

Исторически уровень предполагаемой ампутации опре­делялся путем клинического осмотра нижней конечности хирургом непосредственно перед операцией. Наиболее часто рассматриваемые факторы – это теплота и целостность ко­жи, наполнение капилляров, нормальная мышца при паль­пации и отсутствие инфекции в месте, выбранном для ампу­тации. Предпринимались попытки определения температу­ры кожи путем объективного измерения, однако ценность этого метода не доказана. Хотя наличие пальпируемого пульса в крупной артерии непосредственно над выбранным уровнем ампутации говорит о высокой вероятности первич­ного заживления, отсутствие пальпируемого пульса само по себе не снижает значительно вероятность первичного за­живления.

Выбранное место обычно оценивается далее в операцион­ной хирургом, который отмечает внешний вид подкожной ткани и мышцы и наличие либо отсутствие кровотечения из рассеченных тканей. Вид ишемизированной или некротичес­кой ткани или отсутствие кровотечения по краям рассечения часто служат основанием к тому, чтобы попытаться выпол­нить ампутацию на более высоком уровне.

Убедительные сведения, характеризующие роль субъек­тивного мнения в оценке вероятности заживления раны после трансфеморальной ампутации, были представлены в крупном исследовании Л. Dormandy и соавт.. Получены данные по 713 пациентам, которым требовалась ампутация ниже колена, в 51 больнице в 6 европейских странах. Результаты исследова­ния показали, что через 3 месяца 59% культей зажили, 19% требовали ампутации на более высоком уровне и 11% остались незажившими. Оценка хирургами вероятности заживления была неверной в 21% случаев, когда оперирующий хирург счи­тал, что заживление состоится. Она была неверной также в 52% случаев, когда думали, что заживление не состоится. Ши­роко распространено мнение, что увеличение соотношения ампутации ниже колена и ампутации выше колена должно не­избежно привести к более высокой частоте неудач. Однако это мнение не подтверждено сравнительным исследованием.

Согласно данным опубликованных исследований, посвя­щенных частоте позднего заживления и ревизии после ампу­тации ниже колена, частота первичного заживления колеба­лась от 30 до 92% (в среднем 70-75%), а частота реампутации – от 4 до 30% (в среднем 15%). Приблизительно еще в 15% случа­ев имело место позднее или вторичное заживление, которое в некоторых случаях потребовало санации и дальнейших опе­раций, таких как клиновидное иссечение с целью сохранения длины нижней конечности. Из 30% больных с ампутацией ни­же колена, у которых раны не заживают первично, приблизи­тельно половине требуется реампутация на более высоком уров­не. Для заживления послеоперационной раны требуется боль­ший кровоток, чем для поддержания жизнеспособности кожи без операции. После заживления раны при большой ампутации ниже колена лишь 4% больных в дальнейшем требуется более высокая ампутация .

Из инструментальных методов объективизации прогноза заживления раны после усечения конечности чаще всего при­меняются: измерение транскутанного напряжения кислоро­да, проведение лазерной допплеровской флоуметрии или ультразвуковой допплерографии. Однако ни один метод в настоящее время не может рассматриваться как идеальный критерий выбора уровня ампутации. В целом, чем чаще пред­принимается попытка сохранения колена, тем чаще это уда­ется. Так, применение агрессивного бригадного подхода к ам­путациям привело к повышению соотношения ампутации ни­же колена и ампутации выше колена от необычайно низкого показателя 0,14 до 2,1.

Терминология

Ампутация конечности может быть «первичной», «вто­ричной», «повторной». Смысл этих терминов несколько варьи­рует среди травматологов и сосудистых хирургов. Приведем определения, принятые в ангиохирургии.

Первичной ампутацию считают, если больному ранее не проводили какие-либо операции, направленные на сохране­ние конечности.

Вторичной ампутация является тогда, когда ранее прово­дились операции, направленные на сохранение конечности.

Повторная ампутация, или реампутация – усечение ко­нечности на более высоком уровне после ранее проведенной первичной или вторичной ампутации.

Показания к ампутации

Абсолютным показанием к ампутации на уровне бедра или голени считают обширную гангрену стопы – это та относительно редкая ситуация, при которой неизбежность ут­раты конечности не вызывает сомнения. Значительно чаще основанием для ампутации конечности при хронической ише­мии являются длительно незаживающие обширные трофиче­ские язвы, некрозы пальцев или дистальных отделов стопы, интенсивные изнурительные боли в покое- при этом показа­ния к операции не выглядят столь очевидными. Необходимо присутствие ряда других дополнительных условий, сочетание которых с указанными выше клиническими признаками ише­мии III-IV степени аргументирует необходимость усечения ко­нечности.

Характер и локализация облитерирующего поражения, ар­терий являются одними из основных факторов, определяющих возможности, тактику и методы лечения критической ишемии конечности. При поражении дистальных отделов сосудистого русла вероятность ампутации конечности наиболее высока.

Тяжесть общего состояния пациента, несомненно, влияет на выбор тактики и методов хирургического лечения. Относи­тельно редко возникают ситуации, при которых сама попытка дальнейшего сохранения конечности может непосредственно угрожать жизни больного, например при наличии «влажной» гангрены стопы на фоне сепсиса или тяжелой почечной недо­статочности. Принятие рационального решения относительно тактики лечения предполагает анализ взаимосвязи несколь­ких факторов: объема предполагаемого хирургического вме­шательства, степени анестезиологического риска, перспектив­ности артериальной реконструкции, возможности быстрого и радикального устранения гнойно-некротического очага. До­статочно сложно рассмотреть все возможные варианты разви­тия событий, однако следует признать, что вероятность утра­ты конечности в подобных ситуациях возрастает. В качестве общего руководства к действию уместно привести следующий тезис: «Ампутация абсолютно показана, когда встает вопрос: либо конечность, либо жизнь больного».

Тяжесть язвенно-некротического процесса – весьма суще­ственный фактор, определяющий выбор тактики лечения. Важное значение имеет объем и глубина поражения тканей стопы. При наличии язв и некрозов только пальцев стопы ве­роятность утраты конечности в среднем в популяции больных с критической ишемией примерно соответствует таковой при болях в покое без нарушений целостности кожных покровов, однако значительно возрастает при более обширных и глубо­ких некрозах. Тем не менее за исключением случаев рас­пространения гангрены на всю область стопы (до уровня голе­ностопного сустава) язвенно-некротический процесс сам по себе не может служить основным или тем более единственным фактором, определяющим возможность усечения конечности на уровне бедра или голени. Необходимо как минимум рассмо­треть соотношение локализации и распространенности окклюзирующего поражения артерий и объема язвенно-некро­тического поражения тканей стопы, что позволит составить прогноз сохранения конечности. Исходя от обратного, форми­руются показания к ампутации конечности.

Интенсивность болей в покое никогда не является само­стоятельным аргументом в пользу ампутации конечности. Од­нако, как правило, именно болевой синдром вынуждает боль­ного дать согласие на ампутацию конечности.

Возраст пациента не является препятствием для ампута­ции конечности, так же как и не является противопоказанием к артериальной реконструкции. Сведения о реконструктив­ных восстановительных операциях на артериях у больных старше 80 и даже 90 лет нередко приводятся в отечественной и зарубежной литературе. Тем не менее больным пожилого возраста значительно чаще предпринимается именно ампутация конечности.

Мотивация пациента, безусловно, имеет важное значе­ние при выборе тактики лечения.

Однако субъективное мнение пациента не должно быть решающим и тем более единственным аргументом в пользу ампутации конечности.

Основанием для постановки вопроса о возможной ампута­ции конечности всегда служат язвенно-некротический процесс и/или болевой синдром в покое. Однако решение об операции может быть принято только с учетом анализа всех составляю­щих. Показания к ампутации конечности, как правило, форми­руются «исходя от обратного». Необходимо аргументированно обосновать, что проведение мероприятий, направленных на дальнейшее сохранение конечности, невозможно или беспер­спективно. Вполне очевидно, что такое решение может быть принято только ангиохирургом на основании объективных и документированных данных исследования состояния кровооб­ращения в конечности. Ангиография или дуплексное сканиро­вание артерий за редким исключением обязательны. Только по­сле этого могут быть обоснованы показания к ампутации конеч­ности на уровне голени или бедра, к которым относятся:

–   обширная гангрена, не позволяющая осуществить ма­лую ампутацию в пределах стопы;

–    язвенно-некротический процесс и/или выраженный бо­левой синдром в покое в тех случаях, когда мероприятия, на­правленные на сохранение конечности (в первую очередь, ар­териальная реконструкция), невозможны, заведомо беспер­спективны или оказались неэффективными.

Важное значение имеет сохранение коленного сустава. Однако в настоящее время не существует универсальных критериев, которые могли бы во всех случаях гарантировать успех транстибиальной ампутации или объективно исклю­чать возможность ее проведения.

Необходимо учесть, что ампутация бедра и ампутация го­лени представляют собой разные виды хирургических вмеша­тельств во всех отношениях: с точки зрения методов проведе­ния операции, тяжести операционной травмы и анатомо-фи- зиологических изменений в организме, а также возможностей последующей реабилитации. Соответственно должны быть отдельно конкретизированы и показания к тому или иному хи­рургическому вмешательству.

Здесь нужно остановиться на следующих важных аспек­тах. Во всех случаях, когда неизбежность утраты конечности объективно подтверждена, имеются показания к ампутации на уровне голени. Трансфеморальная ампутация фактически не может служить альтернативой транстибиальному усече­нию конечности. Ее следует проводить только в тех ситуаци­ях, когда имеются противопоказания к ампутации голени. Ключевым звеном алгоритма является этап верификации воз­можных противопоказаний к транстибиальной ампутации. Именно он определяет дальнейшее направление выбора мето­да хирургического лечения. Схема построения алгоритма достаточно жестко регламентирует приоритетность транстибиального усечения конечности согласно формуле: «всегда – ам­путация голени, когда это невозможно – ампутация бедра».

Рассматривая противопоказания к транстибиальной ам­путации, доказательству подлежит не риск возможных ослож­нений и реампутации (он в большей или меньшей степени су­ществует всегда), а вопрос о бесперспективности или невоз­можности (технически) ее проведения. Все случаи противопо­казаний к ампутации на уровне голени являются показания­ми к трансфеморальному усечению конечности. Они могут быть сформулированы следующим образом:

–  распространенность зоны некроза или гнойно-воспали­тельного процесса, не позволяющая технически выполнить транстибиальную ампутацию (сформировать кожно-фасциальные лоскуты на уровне голени);

–  диффузное распространенное поражение глубокой бедрен­ной артерии, исключающее возможность ее реконструкции;

–     окклюзирующе-стенозирующее поражение аортопод- вздошного сегмента на фоне тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации или отчетливо прогнозируемой бесперспективности реабилитационных мероприятий, на­правленных на восстановление статодинамической функции.

Видео: Патология периферических сосудов конечностей.

Общие вопросы техники ампутации конечности

Несмотря на то, что, казалось бы, эти вопросы освещены в современной литературе, в том числе в известных руководст­вах по хирургии, они недостаточно хорошо известны хирургам, поскольку практика конкретных врачей в данной области в действительности, как правило, невелика. Действи­тельно, такие исключительно важные элементы техники ам­путации, как, например, выделение и обработка сосудов и нервов, не требуют обсуждения. Необходимо лишь неукосни­тельно соблюдать общепринятые требования. Вместе с тем от­ношение хирургов к некоторым методическим аспектам про­ведения ампутации конечности не столь однозначно. В част­ности, это относится к вопросам выбора способа пластики и отдельным элементам техники ее выполнения, способам остеотомии, дренирования раны. Такое положение вещей впол­не объяснимо. Слишком много составляющих, вариантов клинических ситуаций и условий – гемодинамических, мор­фологических и прочих – влияют на технику выполнения ам­путации, а соответственно и мнения хирургов относительно тех или иных методических аспектов. Следует лишь отметить, что в данном случае, как и при обосновании выбора уровня усечения конечности, приходится учитывать следующие про­тиворечия. Нередко именно те факторы, которые способству­ют формированию функциональной культи для последующего протезирования, усугубляют условия, необходимые для ус­пешного заживления послеоперационной раны, и наоборот.

Видео: «Возможно ли вылечить заболевания желудочно-кишечного тракта?» — профессор медицины Купеев В.Г.

Эти и другие вопросы методов ампутации и последующей реабилитации пациентов изложены в соответствующих руко­водствах и монографиях.