Ампутация ниже колена
Видео: Баскетболистка из Сербии снова в игре после ампутации
Ампутацию ниже колена на уровне голени, выполненную с помощью переднезадних лоскутов, можно считать «классической», поскольку формируется культя, имеющая оптимальные параметры и форму для последующего протезирования.
Видео: Израиль. Вифлеем. Бросили гранату в автомобиль. Разборки.
В ортопедической практике этот уровень усечения голени рассматривается как наиболее приемлемый. Однако при облитерирующих заболеваниях артерий именно этот способ предполагает максимальный риск осложнений и реампутации. Сохраняется длинный сегмент культи голени и основной массив мышечной ткани, которая в наибольшей степени подвержена влиянию ишемии и циркуляторной гипоксии.
Такая операция может быть предпринята при условии хорошей проходимости глубокой бедренной артерии и благоприятных, с точки зрения кровоснабжения культи, индивидуальных анатомических особенностей ее строения – наличия отчетливо выраженного основного ствола достаточной длины и диаметра. Тем не менее, даже в этом случае сохраняется вероятность развития осложнений, связанных с артериальной недостаточностью культи. Единственным весомым аргументом в пользу решения об ампутации голени на уровне средней трети служит необходимость формирования культи для последующего высокофункционального протезирования. Ее проведение целесообразно, если заведомо предполагается необходимость и возможность непрерывного пользования протезом в течение нескольких часов (8-10) в день, в силу условий профессиональной деятельности или повседневного уклада жизни пациента. Показания к проведению данной операции должны рассматриваться с учетом медицинских и социальных факторов.
Вполне очевидно, что и методы ампутации ниже колена должны предполагать возможность формирования высокофункциональной культи. Этим требованиям не вполне соответствуют способы кожно-фасциальной пластики, пластики с помощью более длинного переднего лоскута, «косых» или медиально-латеральных лоскутов.
Оптимальным при ампутации ниже колена является метод с формированием более длинного заднего лоскута. Хороший мышечный футляр, укрывающий опил большеберцовой кости, уменьшает травмирование тканей в процессе поршневых движений в приемной полости протеза и препятствует развитию трофических нарушений в области торца культи. Это очень важное обстоятельство, если предполагается активное пользование протезно-ортопедическим изделием.
Техника ампутации ниже колена
Перед началом операции ампутации ниже колена маркируется линия кожного разреза переднего и заднего лоскутов. Для этого можно пользоваться следующими ориентирами. Пересечение большеберцовой кости должно быть произведено на 15-18 см (в зависимости от индивидуальных данных) ниже щели коленного сустава. Условно проведенная линия между медиальным и латеральным углами раны должна проходить примерно на 2 см выше плоскости сечения большеберцовой кости. Передний лоскут формируется короче, задний – длиннее, так чтобы в последующем не было натяжения краев раны.
При ампутации ниже колена сначала выкраивается передний кожно-фасциальный лоскут, который отпрепаровывается и отводится кверху- на уровне предполагаемого опила большеберцовой кости пересекается передняя группа мышц. Тупо распатером отслаиваются мышцы от большеберцовой кости, пересекается и снимается надкостница в направлении «от проксимального к дистальному». Под большеберцовую кость подводится пила Джильи. В плоскости, перпендикулярной оси большеберцовой кости, последняя пересекается на 2/3, затем пила Джильи разворачивается под углом в 45° и завершается пересечение кости в передне-проксимальном направлении.
Остро и тупо выделяется участок малоберцовой кости для подведения пилы Джильи, и кость пересекается на 2 см выше опила большеберцовой кости. В ране остро и тупо выделяются берцовые артерии, вены и нервы. Сосуды лигируются и пересекаются, после обработки новокаином нервы пересекаются на уровне примерно на 1 см проксимальнее опила большеберцовой кости.
После этого выкраивается задний полнослойный кожно-фасциально-мышечный лоскут. Латеральная группа и глубокий слой задней группы мышц (до камбаловидной) пересекаются на уровне опила большеберцовой кости, и их остатки удаляются. У лиц с хорошо развитыми мышцами голени необходимо иссечь избыток мышц латеральной группы и поверхностного слоя задней группы по медиальному и латеральному краям для того, чтобы исключить «булавовидность» культи. Сглаживаются края опилов берцовых костей рашпилем (не должно оставаться острых выступающих участков). Рана после ампутации ниже колена обильно промывается антисептическим раствором.
Мы используем 3% раствор перекиси. Рана осушивается, проводится окончательный гемостаз.
Накладываются швы на фасцию. При ампутации ниже колена на мышцы швы не накладываются. В рану подводится дренаж. Может быть применен любой вид дренирования, мы предпочитаем Т-образный дренаж. Затем накладываются швы на кожу. Дренаж удаляется через 1 сут.
