Ампутация ноги
Методы ампутации ноги можно условно разделить на три основные группы: способы, при которых пересечение тканей производится циркулярно без формирования лоскутов- лоскутные методы и костно-пластические методы.
Нередко на одном уровне могут применяться различные методы. В зависимости от уровня усечения конечности могут иметь место особенности техники выполнения операции.
Круговые и конусо-круговые способы ампутации ноги
К круговым и конусо-круговым, в частности, относится однофазовый (гильотинный) способ ампутации ноги, который имеет лишь историческое значение. Классическим примером этой группы операций является ампутация по Пирогову.
Видео: Балерина не потеряла равновесия даже после ампутации ноги
Техника операции
Первым этапом операции циркулярным разрезом рассекаются кожа, подкожка, фасция на 3 см дистальнее предполагаемого опила кости. Рассеченные ткани отводятся в проксимальном направлении. Проводится гемостаз.
Вторым этапом по краю кожного разреза (ассистент продолжает отводить ткани проксимально) циркулярно пересекается вся толща мышц до бедренной кости. В ортопедической и травматологической практике, когда ампутация ноги проводится «под жгутом», этот этап операции рекомендуется выполнять одним движением, начиная от передней поверхности, переходя на медиальную поверхность и далее. Однако при облитерирующих заболеваниях артерий без предварительного наложения жгута приходится послойно препарировать ткани в проекции сосудисто-нервного пучка, поэтапно выделяя и обрабатывая сосуды, нервы, и лишь после этого завершать поперечное пересечение мышц.
Третьим этапом ассистент ретрактором максимально отводит проксимально поверхностный слой мышц, после чего пересекаются глубокие мышцы, затем надкостница, и производится опил кости чуть дистальнее разреза надкостницы. Острые края опила сглаживаются рашпилем.
После того как ассистент ослабит натяжение тканей, каждый более наружный слой (кожно-фасциальный комплекс, поверхностные, глубокие мышцы, кость) окажется несколько длиннее внутреннего.
Пластика мягких тканей предполагает проведение миодеза. Однако при облитерирующих заболеваниях артерий это нецелесообразно. Накладываются швы на фасцию, кожу. Перед ушиванием кожи рана дренируется.
Существует несколько модификаций «многофазного» способа ампутаций ноги. Одним из них является метод, при котором циркулярное пересечение тканей производится в «косой» плоскости. Это позволяет укрывать опил бедренной кости более длинным участком тканей и тем самым смещать линию кожных швов кпереди или кзади от центра культи.
Лоскутные способы ампутации ноги
Более удобными и более распространенными в клинической практике являются лоскутные методы ампутации ноги. Они позволяют, послойно пересекая ткани, тщательно выделять и обрабатывать сосуды и нервы, иссекать избыток мышц и формировать оптимальные объемные размеры культи.
Видео: 16-летней Ангелине Гараниной после ампутации ноги нужен современный бионический протез
Пластика с помощью переднезадних лоскутов в техническом отношении достаточно проста и обычно не вызывает каких-либо трудностей.
Техника ампутации
Видео: Ампутация ноги не помеха осуществлению мечты
После маркировки на коже линий разрезов формируется передний лоскут в виде полнослойного комплекса, содержащего кожу, подкожную клетчатку, фасцию, мышцы. Не следует послойно выделять ткани, а также отслаивать мышцы от бедренной кости слишком высоко от уровня предполагаемого опила. Проводится гемостаз. Тупо распатером обнажается участок бедренной кости на уровне предполагаемого опила. Пересекается надкостница и снимается в дистальном направлении. Под бедренную кость подводится пила Джильи и кость пересекается. Уровень опила должен соответствовать условно проведенной линии между медиальным и латеральным углами раны или располагаться несколько дистальнее нее. Сосуды и нервы выделяются и обрабатываются соответствующим образом. Формируется задний кожно-фасциально-мышечный лоскут. Для того чтобы избежать расположения швов на коже по центру культи, один из лоскутов должен быть длиннее, лучше передний- тогда после операции рубец в последующем будет смещен кзади, на «нерабочую» поверхность культи. Длина лоскутов должна позволять избежать чрезмерного натяжения тканей. Избыток мышечной ткани по медиальной и латеральной сторонам иссекается для придания культе умеренно-конической формы. Пластика мягких тканей предусматривает наложение швов на фасцию, швов на кожу. Рана дренируется. При адекватном сопоставлении тканей лоскутов и надежном ушивании фасции, даже не прибегая к миодезу, может быть сформирована культя с достаточно высокими функциональными свойствами, вполне пригодная, в частности, для проведения протезирования с тотально-контактной гильзой.
Принципиальным отличием кожно-фасциального способа ампутации ноги является то, что лоскуты включают лишь кожу, подкожку и фасцию. Все мышечные слои пересекаются поперечно на уровне опила бедренной кости. В функциональном отношении, в плане последующего протезирования кожно-фасциальная пластика несколько уступает предыдущему способу ампутации ноги. Достоинством метода является то, что вследствие поперечного пересечения мышц на уровне опила бедренной кости не образуются «карманы» в полости раны, что уменьшает вероятность скопления жидкости и возникновения затеков.
Особенности лоскутных способов ампутаций ноги, которые зависят от уровня усечения в пределах сегмента, представлены ниже.
Костно-пластические ампутации ноги
Идея Н. И. Пирогова, реализованная в предложенном им способе ампутации голени, стала основой развития целого направления в хирургии – костно-пластических ампутаций ноги. Только модификаций операции Гритти-Шимановского насчитывается более 70.
Суть этой операции ампутации ноги в том, что опил бедренной кости укрывается фронтально опиленным надколенником, входящим в комплекс тканей переднего лоскута. Первоначальный вариант, предложенный Гритти, представлял собой чрезмыщелковое усечение бедренной кости, а модификация Ю. К. Шимановского – надмыщелковую ампутацию бедра. Предлагались различные способы фиксации надколенника к опилу большеберцовой кости с целью предупреждения его смещения, в том числе с помощью аппарата Илизарова. Однако, как и все чрезмыщелковые и надмыщелковые методы усечения бедра, ампутация Гритти- Шимановского ведет к формированию культи «порочной» по длине, сложной для проведения последующего протезирования.
Принципиальные изменения и дополнения в технику проведения операции внесены А. М. Ивановым. Усечение бедренной кости проводится на уровне 6-8 см выше щели коленного сустава, в диафизарной части верхней трети бедра. Для фиксации надколенника применяются специально разработанные аппараты, конструкция которых позволяет осуществить протезирование конечности с помощью приемной гильзы с окном на передней стенке, не дожидаясь консолидации надколенника с опилом бедренной кости. Однако стабильность остеосинтеза все же ниже, чем при использовании аппарата Илизарова.
Другие методы костно-пластических ампутаций ноги, в частности с использованием вместо надколенника фрагмента из проксимальных отделов большеберцовой кости, практически не применяются.
