Ампутация голени в средней трети
Ампутацию голени в средней трети при критической ишемии, пожалуй, можно считать оптимальным уровнем.
Формируется культя с достаточно высокими функциональными возможностями. Массив мышечной ткани на этом уровне меньше, чем в верхней трети. Кроме того, методы ампутации в данном случае также предполагают активное иссечение избытка мышечной ткани. Последнее позволяет создать условия для адекватного кровоснабжения даже на фоне скомпрометированного артериального притока по глубокой бедренной артерии, а также достичь тех объемных параметров культи, которые обеспечивают в последующем ее коническую форму.
Значительно шире и возможности выбора метода операции на этом уровне. В каждом конкретном случае может быть выполнена кожно-фасциальная пластика или мио-пластика. Тем не менее, каких-либо принципиальных отличий (кроме уровня остеотомии) техника ампутации в средней трети голени не имеет.
Техника ампутации в средней трети голени
Наиболее известным и достаточно «популярным» среди хирургов является метод ампутации голени по Burgess, который предполагает закрытие раны длинным задним лоскутом- послеоперационный рубец имеет практически линейное поперечное направление и располагается на передней поверхности культи. Основными отличительными особенностями проведения операции являются следующие.
Передний лоскут имеет длину всего лишь 1-2 см, а задний (при длине культи большеберцовой кости 12 см) – 13-15 см. После проведения разрезов кожно-фасциальных слоев переднего и заднего лоскутов поперечно пересекаются мышцы вокруг малоберцовой кости и переднелатеральной группы до большеберцовой кости в проекции переднего лоскута. Препарируется участок предполагаемой остеотомии. Пересекается малоберцовая кость, затем – большеберцовая. Такую последовательность рекомендует Р. Баумгартнер, хотя есть и другие мнения. В частности, Y. Yurttas предлагает проводить остеотомию сначала большеберцовой, а затем – малоберцовой кости. Формируется задний лоскут, препарируется и обрабатывается сосудисто-нервный пучок. Утончается слой камбаловидной мышцы, а иногда она удаляется полностью или до уровня опилов берцовых костей- при некоторых модификациях удаляется и передняя группа мышц. Окончательно формируется геометрия заднего лоскута, а в случае необходимости – длина культей берцовых костей, чтобы не было чрезмерного натяжения швов в ходе пластики лоскутов.
Целый ряд способов ампутации в средней трети голени предполагает формирование заднего лоскута, лишь частично содержащего компоненты поверхностных мышц задней группы. Один из наиболее известных среди них – способ Bruckner. Однако он предусматривает не только полное удаление камбаловидной мышцы, но и удаление малоберцовой кости с окружающими мышечными тканями, что достаточно проблематично.
Видео: Ампутация ноги ниже колена Below Knee Amputation
Еще один метод, в ходе которого формируется икроножный кожно-мышечный лоскут, предложили В. А. Митиш. Продольным разрезом по внутренней поверхности голени рассекаются ткани – кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция. Выделяются икроножная, камбаловидная мышцы. Мышцы тупо отделяются друг от друга. Затем разрезом по наружной поверхности голени обнажаются и отделяются друг от друга латеральная и задняя мышечные группы. Формируется задний лоскут, содержащий кожу, подкожку и икроножную мышцу. Лоскут отводится кзади и широко обнажается камбаловидная мышца, которая отсекается от мест крепления. Затем мышца низводится в дистальном направлении. Выделяется сосудисто-нервный пучок, который обрабатывается соответствующим образом. Пилой Джильи перепиливается малоберцовая кость. Затем формируется передний кожно-фасциальный лоскут, который выделяется проксимально на 2 см. Пересекаются передняя, латеральная группы мышц и остальные мышцы задней группы на уровне предполагаемого опила большеберцовой кости. Большеберцовая кость пересекается пилой Джильи, как это и положено, на 2 см ниже опила малоберцовой кости- гребень больше-берцовой кости сглаживается и обрабатывается. Образовавшееся пространство дренируется силиконовой трубкой. Для уменьшения объема этого пространства ткани задней части культи подшиваются к средней трети рассасывающимися нитями. Торцевые поверхности опилов берцовых костей укрываются задним лоскутом, после чего избыток икроножной мышцы иссекается. Далее производится ушивание раны после ампутации голени в средней трети- мышцы не прошиваются.
Приведенное описание способа ампутации голени в средней трети отражает важный аспект – принципы подготовки заднего лоскута. Как при ампутации по Burgess, в этом случае может быть сформирована культя, пригодная для последующего высокофункционального протезирования. Тем не менее, образование полости – пространства позади берцовых костей, вполне очевидно, является нежелательным, но, к сожалению, неизбежным следствием того фрагмента операции, в ходе которого камбаловидная мышца отделяется от ее крепления.
