Осложнения ампутации
Есть два вида осложнений ампутации, которые имеют большое клиническое значение и особенно вероятны – тромбозы, инфицирование раны.
Тромбозы и тромбоэмболии
Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА, несомненно, являются грозными и тяжелыми осложнениями операций в различных областях хирургии. Однако ампутации конечности занимают лидирующие позиции в списке наиболее «тромбоопасных» хирургических вмешательств. Особенно велик риск развития летального исхода от эмболического поражения после ампутации при нарушении артериального кровообращения – он равен в среднем 4,3%. Последнее кажется вполне закономерным, если вспомнить механизмы нарушений венозной гемодинамики после усечения конечности.
Методы профилактики осложнения ампутации такого рода детально разработаны. К ним, в частности, относится применение низкомолекулярных гепаринов, низкомолекулярных декстранов, дезагрегантов, ранняя активизация, эластическое бинтование или другой вид компрессии. Два последних метода не подходят для профилактики ТГВ у больных, перенесших ампутацию, причем отсутствие важного физиологического компонента регуляции венозной гемодинамики – мышечной помпы голени, сохраняет достаточно высокую вероятность развития ТГВ в отдаленные сроки после операции. Значение этого фактора в процессе протезирования конечности также важно.
Инфицирование раны
Инфицирование и нагноение раны – это наиболее распространенное осложнение в хирургии. Однако необходимо отметить два фактора, которые имеют отношение именно к ампутации конечности:
Видео: May your shadow never grow less, Rufat Riskiev. We are with You, Champ!
- инфицирование раны служит основной причиной реампутации.
- артериальная недостаточность конечности создает благоприятные условия для развития гнилостной и анаэробной инфекции.
Анаэробная инфекция как осложнение ампутации
В течение последних 5 лет мы наблюдали инфицирование анаэробной инфекции (во всех бактериологически подтверждено наличие Clostridium perfringens) у 12 больных. Среди них ампутация бедра выполнена в 3, голени – в 9 случаях, соответственно 25% и 75%. В этот же период времени соотношение числа выполненных ампутаций бедра и голени (без учета последующих реампутаций) составило 37% и 63%. Таким образом, можно говорить о более частом инфицировании раны после транстибиального усечения конечности. Среди 12 больных у 2 проведению ампутации непосредственно предшествовала ревизия бедренных артерий, у 2 – в сроки 3 и 7 дней до ампутации – поясничная симпатэктомия, которая оказалась неэффективной. Ни одного случая инфицирования ран после этих операций не отмечено. На наш взгляд, приведенные результаты еще раз подтвердили, что именно ткани с недостаточно адекватной перфузией, в данном случае культи голени, представляют оптимальные условия для развития анаэробной инфекции.
Представляет интерес характер клинических проявлений инфицирования у данной категории больных.
Типичная картина «газовой гангрены» как осложнения ампутации с быстрым развитием патологического процесса, стремительным нарастанием интоксикации имела место у двух больных (16,7%, оба – с культей голени), которым в экстренном порядке выполнена реампутация на уровне бедра.
В одном случае осложнения ампутации (8,3%), напротив, выраженных клинических признаков воспалительного процесса не отмечено. У больного диабетом 2-го типа, ангиопатией, ишемией IV степени выполнена ампутация голени на уровне границы верхней и средней трети. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 10-е сутки. Общее состояние удовлетворительное, лабораторные анализы – в пределах нормы. Рана зажила практически полностью, лишь в центре раны сохраняется диастаз краев раны. Свищ диаметром около 0,5 см- при ревизии зондом – глубина около 1,5 см- признаков пери-фокального воспаления нет. Имеется незначительное серозное отделяемое, в котором при бактериологическом исследовании выявлено присутствие Clostridium perfringens. Трижды в день выполнялась санация 3% раствором перекиси водорода. Размеры дефекта не меняются- по-прежнему имеется скудное серозное отделяемое, в котором при повторном бактериологическом исследовании вновь подтверждается присутствие Clostridium perfringens. Зажимом тупо перфорировано дно свища, открылась полость, из которой выделено 5-7 мл прозрачной бесцветной жидкости, взятой на бактериологическое исследование, и в ней также обнаружена Clostridium perfringens. Полость обильно промыта перекисью водорода, осушена, дренирована. Перевязки – дважды в день. Отделяемого из раны нет. Повторное исследование через 3 сут (мазок из полости раны) не выявило присутствия микрофлоры. Рана после осложнений ампутации полностью закрылась через 7 дней. Мы не случайно подробно остановились на этом примере. Единственным клиническим проявлением анаэробного инфицирования послужило наличие скудного отделяемого из раны прозрачного бесцветного экссудата.
У 9 больных имели место характерные симптомы осложнения ампутации – крепитация при пальпации кожных покровов в области послеоперационной раны, отек тканей в области дистальных отделов культи, обильная экссудация, болевой синдром, общевоспалительные явления. Надо сказать, что не все эти симптомы одновременно присутствовали во всех случаях. Общее состояние при осложнениях ампутации было компенсированным.
У одного больного рана культи бедра была раскрыта- проводилась ее санация, некрэктомия, и в последующем рана заживала вторичным натяжением. Восьми больным (2 – с культей бедра, 6 – с культей голени) реампутация выполнена в отсроченном порядке. В этих случаях полностью раскрывали рану, проводили ее санацию, дезинтоксикационную, корригирующую, антибактериальную терапию. После купирования признаков интоксикации, общей воспалительной реакции выполняли реампутацию из-за осложнений ампутации (в 7 случаях – на уровне бедра, в одном – на уровне голени).
Таким образом, клиническая картина анаэробного инфицирования весьма вариабельна. Наиболее известный «классический» симптом – крепитация при пальпации кожных покровов – имела место лишь в 58,3% случаев. Среди наиболее частых клинических проявлений следует отметить следующие: экссудация, наличие прозрачного бесцветного или слегка окрашенного отделяемого из раны – 91,7%- интенсивный болевой синдром (91,7%), причем у некоторых больных даже легкая поверхностная пальпация культи вызывала усиление болей, отек тканей культи, который отмечен в 66,7% случаев. От осложнений ампутации умер один больной с культей бедра, причина смерти – инфаркт миокарда- летальность составила 8,3%.
Сохранение коленного сустава в случае анаэробного инфицирования – более чем проблематично. В 7 из 9 случаев у больных с культей голени произведено повторное усечение конечности на более высоком уровне.
