Инфицирование протезов
Инфицирование протезов – одна из наиболее острых и сложных проблем сосудистой хирургии.
Видео: Немедленная имплантация в инфицированной зоне
Причины, патогенез, клиническое течение и последствия данного осложнения, на первый взгляд, не связаны с теми морфофункциональными изменениями в организме, которые возникают вследствие ампутации конечности. Однако именно эти изменения, а точнее, обусловленные ими факторы риска, способны оказать существенное влияние на прогноз и исход патологического процесса. Вероятность утраты конечности при инфицировании протеза очень велика. Всегда существует высокий риск развития осложнений – восходящего тромбоза артерией, ишемии культи и, как следствие, летального исхода после ампутации. Есть все основания полагать, что в условиях гнойно-воспалительного процесса эта опасность станет еще более значительной.
Лечение инфицирования протеза
На сегодняшний день отсутствует единая точка зрения относительно выбора методов лечения инфицирования протеза. Традиционной является тактика, предусматривающая удаление инфицированного трансплантата с последующим проведением экстраанатомического шунтирования. Допускается лишь резекция одной бранши или части шунта, если протез инфицирован не полностью. Однако не всегда сохраняются условия для проведения экстраанатомической реконструкции. Существует также опасность инфицирования самого экстраанатомического шунта. Так или иначе, результаты лечения больных после удаления протеза остаются неутешительными. Летальность достигает 11-23%, а частота ампутаций конечности – 32%.
Удаление протеза при наличии бактериемии, признаков сепсиса или аррозивного кровотечения является вынужденной, но необходимой мерой. Удаление тромбированного протеза обычно не ведет к усугублению нарушений гемодинамики.
Существующие в настоящее время разногласия имеют отношение к случаям инфицирования функционирующих протезов без признаков кровотечения или сепсиса. Появились сообщения о благоприятных результатах лечения без удаления трансплантата. Так, по данным L. P. Jensen, среди 29 больных, которым проводилась хирургическая обработка гнойного очага и медикаментозная бактериальная терапия, ампутация конечности выполнена лишь в одном случае (3,4%), летальных исходов не было.
Лечение инфицированных функционирующих протезов без их удаления нами предпринято у 6 пациентов. В одном случае (подвздошно-бедренное шунтирование) очаг инфицирования был локализован вне зон анастомозов- в двух (после бифуркационного аорто-бедренного шунтирования) – в области одного из дистальных анастомозов- в двух (бедренно-подколенное шунтирование) – в области проксимального анастомоза- в одном (бедренно-подколенное шунтирование) – вне зон анастомозов, в области границы верхней/средней трети бедра. У двух больных с инфицированием бедренно-подколенного шунта проведена тщательная хирургическая обработка гнойного очага, пластика местными тканями, налажена система промывного дренирования. В остальных случаях после санации очага инфицирования ведение раны было открытым, перевязки выполнялись 2-3 раза в день. Во всех случаях проводилась системная и местная антибактериальная терапия. В одном случае через 2 нед после нагноения протеза наступил его тромбоз. Трансплантат был удален и одномоментно произведена ампутация голени. У остальных пациентов удалось достичь купирования гнойно-воспалительного процесса, заживления ран, протезы оставались проходимыми. В одном случае через 5 мес возник тромбоз бедренно-подколенного шунта, причиной которого, видимо, стало прогрессирование облитерирующего процесса в дистальных сегментах артериального русла (у больной диабетом)- попытка тромбэктомии и реконструкции дистального анастомоза оказалась безуспешной, выполнена ампутация бедра. В остальных 4 наблюдениях, которые проводились в сроки от 6 до 43 мес (в среднем 17,3 мес), отрицательной динамики не отмечено.
Среди всех случаев применения синтетических протезов у больных с постампутационными дефектами конечностей лишь в одном (1,9%) отмечено инфицирование нефункционирующего трансплантата, который был удален. У данного пациента одномоментно с бедренно-подколенным шунтированием выполнена профундопластика, что, вероятно, и позволило в течение достаточно длительного времени поддерживать кровообращение в конечности на уровне субкомпенсации. Частота инфицирования протеза могла оказаться существенно выше – в пределах от 1 до 10% случаев, а последствия – значительно более тяжелыми.
Учитывая сочетание таких факторов, как высокий риск ампутации конечности и реальная угроза для жизни пациента в случае утраты второй нижней конечности, мы считаем возможным при инфицировании синтетического сосудистого протеза у больных с постампутационными дефектами нижних конечностей рекомендовать тактику лечения без удаления функционального трансплантата при отсутствии признаков кровотечения или сепсиса. Более подробные сведения о методических аспектах диагностики и лечения данного осложнения можно найти в работах, специально посвященных этим вопросам. Вместе с тем адекватная интра- и послеоперационная антибактериальная защита в качестве профилактики хирургической инфекции должна быть обеспечена не только в случае применения синтетических трансплантатов, но и при других артериальных реконструкциях.
