Анастомоз сосудов

Видео: Микрососудистый анастомоз конец-в-конец

Первым принципы наложения анастомоза сосуда сформулировал Алексис Каррель (Carrel), им же разработаны современные методы наложения сосудистых анастомозов.

Хирурги постоянно продолжают разрабатывать новые и совершенствовать уже существующие методы наложения артериальных анастомозов. Среди них – применение адгезивных покрытий и клеев, скоб, автоматических механических степлеров и лазерной сварки. Между тем хирургический шов по-прежнему остаётся основным методом соединения сосудов.

Размер шовного материала

Размер нитей для анастомозов сосудов должен быть настолько малым, насколько это возможно, чтобы минимизировать объём материала, контактирующего с эндотелием, но достаточно прочным, чтобы удерживать анастомоз сосуда без риска его несостоятельности или формирования аневризмы. Так, для анастомозов аорты применяют нити 2-0 или 3-0, для подвздошно-бедренного сегмента – 3-0 или 4-0, подколенных артерий – 5-0 или 6-0 и большеберцовых артерий – 6-0 или 7-0.

Видео: Коллатеральное кровообращение. Учебный фильм

Способы наложения швов при анастомозах сосудов

Для наложения сосудистых анастомозов применяют отдельные узловые швы, непрерывные швы или комбинированные методы. Непрерывный шов чаще, чем отдельные узловые швы приводит к стенозу в области анастомоза, но имеет явные преимущества в виде гемостаза и скорости операции. Между тем в недавно проведённых экспериментальных исследованиях не выявлены значительные гемодинамические различия или различия в частоте проходимости при использовании этих методов. Однако применение отдельных узловых швов снижает несоответствие эластичности в зоне анастомоза сосуда. Некоторые авторы рекомендуют использовать узловые швы у детей, поскольку (теоретически) они позволяют сосудам нормально расти между швами.

Шовный материал для анастомоза сосудов

В настоящее время при работе с артериями и венами чаще всего применяют монофиламентные полипропиленовые нити. Они характеризуются высокой прочностью и стойкостью, а также вызывают незначительную реакцию тканей, что минимизирует рубцевание в зоне анастомоза. Работая с монофиламентными нитями, важно помнить, что при неправильном обращении они могут ломаться. Недавно появились данные в пользу преимущества ПТФЭ нитей при имплантации ПТФЭ сосудистого протеза. Основное превосходство этого материала связано с его манипуляционными свойствами, а также соответствием размера иглы и нити, благодаря чему кровотечение в области проколов сводится к минимуму.

Объектом экспериментальных исследований по-прежнему остаётся идеальный шовный материал для наложения артериальных анастомозов у детей, поскольку установлено, что причиной стеноза в отдалённом периоде служат нерассасывающиеся нити. В настоящее время нет проспективных рандомизированных испытаний, доказывающих преимущество каких-либо рассасывающихся нитей над традиционными нерассасывающимися. Однако разумной альтернативой служат монофиламентные полидиоксаноновые нити . При имплантации синтетического протеза всегда следует применять нерассасывающиеся нити, поскольку он никогда не заживает полностью.

Современные сосудистые нити фиксируют в изогнутых круглых иглах с окружностью от полукруга до трёх восьмых круга и коническим или клиновидным концом. Некоторые из них имеют режущий край, существенно облегчающий введение иглы в атеросклеротическую бляшку и снижающий риск деформации иглы в процессе работы. Постоянно усовершенствуются сплавы, из которых изготавливают хирургические иглы (например, высоконикелевый сплав). Диаметр гемостатических игл меньше, чем традиционных. Они разработаны с целью снижения несоответствия между диаметром иглы и нити. Однако такие иглы менее прочны и легко гнутся, особенно при введении в кальцинированную атеросклеротическую бляшку.

Другие материалы и методы

Стандартом шовного материала при реконструкции сосудов по-прежнему остаются нерассасывающиеся монофиламентные нити. Между тем хирурги продолжают поиск возможных альтернатив. В клиническую практику внедрены адгезивные покрытия и клеи, но они не имеют преимуществ над стандартной методикой. В настоящее время изучается их применение в качестве вспомогательных средств, обеспечивающих гемостаз в области анастомозов с использованием синтетических протезов и ускоряющих наложение микрососудистых анастомозов.

Описан метод анастомозирования мелких сосудов при помощи лазера. Однако его клиническое применение ограничено из-за риска недостаточности анастомоза сосуда, обусловленного низкой прочностью лазерной сварки. Этих проблем можно избежать путём добавления хромофора.

Недавно для наложения анастомозов сосудов стали применять непенетрирующие дугообразные клипсы. Этот метод уже используют в клинической практике, преимущественно при обеспечении сосудистого доступа для гемодиализа, некоторых бедренно-подколенных реконструкциях, каротидных эндартерэктомиях, пластических операциях при наложении микрососудистых анастомозов и анастомозов венечных артерий с впечатляющими клиническими результатами. Однако, за исключением испытаний данного метода при обеспечении доступов для гемодиализа, проспективных рандомизированных исследований с длительным периодом последующего наблюдения нет. Таким образом, его роль в современной сосудистой хирургии не определена. Одним из потенциальных преимуществ применения клипс служит отсутствие пенетрации сосудистой стенки, что минимизирует повреждение эндотелия и снижает риск гиперплазии интимы.

В будущем, вероятно, будут разработаны устройства для лапароскопического клипирования аорты.