Эндоскопический шов

Появление у хирургов возможнос­ти оперировать с помощью лапароско­пических технологий поставило перед ними вопрос о том, как же теперь лиги­ровать сосуды и ткани, как их проши­вать и сшивать? На первый взгляд воп­рос звучит достаточно глупо, но, тем не менее, в условиях новой оперативной техники он представляет серьезные затруднения. В чем же проблема?

Во-первых, перевязать сосуд по привычной хирургам методике в лапа­роскопических условиях просто невоз­можно! Соответственно пришлось ис­кать новые альтернативы. С одной сто­роны, это устраняется значительно бо­лее широким применением электроко­агуляции, к качеству которой предъяв­ляются все большие и большие требо­вания. С другой стороны, при значи­тельном диаметре сосуда приходится применять клипирование.

Во-вторых, прошить структуру или сшить что-то вместе представляется в лапароскопической хирургии весьма затруднительным Хотя технически этому относительно легко научиться и ограничений для наложения шва по сравнению с обычными операциями почти нет, эта процедура требует зна­чительно больше времени В связи с этим возникает довольно неожиданная проблема: сшить можно все так же, как и при рутинной технике, но это зани­мает необоснованно длительный про­межуток времени Простейшая опера­ция растягивается на многие часы, де­лаясь просто опасной для больного и утомительной для хирурга.

Какой же из всего этого был найден выход?

• Прежде всего применение ручно­го шва только при отсутствии или не­желательности альтернативных мето­дов.
• Ограничение количества накла­дываемых за одну операцию швов до нескольких штук.
• Максимальное использование непрерывного шва.
• Применение механического ни­точного или скрепочного шва.
• Использование сшивающих ап­паратов, особенно для наложения анас­томозов.

Прежде, чем приступить к рассмот­рению вариантов ручного шва, рассмот­рим альтернативные варианты, приме­няемые в эндоскопической хирургии

Клипирование

В хирургической практике в течение многих лет приме­няются инструменты, накладываю­щие в сереб­ряные, стальные, танталовые и ти­тановые клипы. Сейчас первые три материала для клипсов практически не приме­няются, сохранив только историчес­кое значение, так как титан имеет преимущества и хорошо зареко­мендовал себя в практи­ке. Изначально клипаппликаторы вы­пускались однозарядными стальными инструментами, по форме напомина­ющими зажимы. В восьмидесятые го­ды фирмы “Auto Suture”, “Ethicon” и другие начали выпускать одноразо­вые многозарядные клипаппликато­ры – автоматы, которые существенно облегчили и ускорили работу ими и, соответственно, расширили область их применения. Форма клипов и характер их внутреннего рельефа (насечки по­перечные и продольные полосы) зна­чительно повысили надежность фик­сации их в тканях и надежность гемос­таза.

Кроме того, в последнее время по­явились автоматические клипапплика­торы, накладывающие клипы из расса­сывающегося синтетического материа­ла “полисорб”.

Развитие эндоскопической хирургии не привело к развитию новой группы инструментов, были просто модифицированы уже хорошо извест­ные и проверенные практикой аппли­каторы для использования в условиях их введения в троакар при эндоскопи­ческих операциях. Первыми клипаппликаторами, изготовленными для эн­доскопических операций, были сталь­ные однозарядные инструменты. Они нашли широкое применение, осо­бенно на ранних этапах развития теле­хирургии. Однако они имеют недо­статки – удлинение времени операции при перезарядке, потеря клипов и многое другое. Это стимулировало разработку одноразовых автоматичес­ких клипаппликаторов с зарядом до 20 клипов в каждом (“Auto Suture”, “Ethicon”). Эти инструменты позволи­ли облегчить и ускорить рабо­ту хирурга, а при появлении более сложных вмешательств, где необходи­мо серийное и многократное наложе­ние клипов, оказались просто незаме­нимы. В последнее время появилась информация о разработке нового по­коления стальных клипаппликаторов-автоматов со сменными кассетами (“Эндомедиум”, “Auto Suture”).

Применение клипаппликаторов имеет некоторые особенности по срав­нению с обычным лигированием. Прежде всего это необходимость нало­жения, как минимум, двух клипов на те структуры, которые обычно перевязы­ваются одной лигатурой (например, пузырные артерия и проток). Кроме того, надо избегать наложения одного клипа на другой и с осторожностью пользоваться электрокоагуляцией в зоне наложения клипа.

Механический односкобочный шов. Развитие эндоскопической хи­рургии потребовало разработки прин­ципиально нового класса сшивающих аппаратов, способных фиксировать сет­чатые трансплантанты к мышечно-апо­невротическим и надкостничным обра­зованиям. Первоначально они предназ­начались для герниопластики сеткой, в дальнейшем диапазон их применения расширился фиксацией органов (напри­мер, ректопексия), ушиванием раны брюшины и, наконец, сшиванием орга­нов и ушиванием ран полых органов (закрытие раны трубы матки при экто­пической беременности, ушивание от­верстия в анастомозе при аппаратном шве).

Сшивающие аппараты

Сам но се­бе механический шов в хирургии изве­стен достаточно давно Первые сшива­ющие аппараты были изобретены еще в начале века, но широкое применение в нашей стране нашли только в 50-е го­ды в связи с разработкой целой серии весьма практичных отечественных моделей. Однако в дальнейшем развитие новых хирургических технологий при­менения механического шва затормо­зилось, в то время как на Западе они пережили второе рождение. В начале 60-х годов фирма “Auto Suture” заку­пила советские патенты на все виды сшивающих аппаратов и на их основе создала принципиально новое поколе­ние сшивающих аппаратов, которые произвели переворот в идеологии практического применения механичес­кого шва. Аналогичные аппараты вы­пускаются фирмой “Ethicon”, США К сожалению, изменения, происшедшие в западной хирургии в области исполь­зования механического шва за после­дние десятилетия, недостаточно применялись отечественными хирур­гами и только в последнее время начи­нают становиться предметом исполь­зования в ограниченном числе лечеб­ных учреждений. Прежде всего это ап­параты другого класса надежности: они нетравматичны (не раздавливают ткани) и все их функции автоматизи­рованы. Аппараты снабжены специаль­ными съемными кассетами, заряжае­мыми на заводе под строгим контролем скрепками из самого прогрессивного материала – титана. Все кассеты рас­считаны на наложение двухрядного шва, даже кассеты к циркулярным и линейным аппаратам для наложения анастомозов (типа НЖК). Аппаратами удобно работать одной рукой, что по­вышает точность аппликации. Эти и многие другие заложенные в аппаратах технические новинки и автоматичес­кие функции позволяют принципиаль­но изменить технику операции. Наибо­лее простой для восприятия тезис – это возможность надежного наложения анастомозов двухрядным швом, не тре­бующим дополнительного укрепления ручным швом. Второй, более сложный для восприятия тезис – теория откры­того механического шва. Конструктив­ные особенности аппаратов позволяют пересечь (отсечь) орган без последую­щей перитонизации механического шва. Например, в традиционной хирургии после отсечения желудка от двенадцатиперстной кишки следует погружение механического шва в кисетный или полукисетные швы, т.е. так называемое формиро­вание культи двенадцатиперстной кишки. Применение современных ап­паратов со всеми их автоматическими функциями и надежностью позволяет отказаться от проведения этого этапа Применение открытого механического шва позволило в рутинной хирургии существенно сократить время опера­тивного вмешательства и избежать из­лишней деформации органов, в эндос­копической же хирургии значение это­го приема важнее, т.к это единствен­ная возможность производить опера­ции с пересечением органов

До начала 90-х были невоз­можны никакие эндоскопические операции с резекцией органов и наложением анастомозов. Однако уже к 1990 году фирмой “Auto Suture” был разработан аппарат Endo-GIA-30, который послужил родоначальником арсенала эндоско­пических сшивающих аппаратов.

Одной из важных особенностей эндоскопических сшивающих аппара­тов оказалась необходимость наложения не двухрядного, а трехрядного шва – для большей надежности в связи с затруднениями визуального контроля за швом во время эндоскопических операций. Кроме того, очень важным для эндоскопической хирургии оказа­лось свойство сшиваю­щих аппаратов пересекать ранее нало­женную линию механического шва.

Это свойство позволило в откры­той хирургии ускорить и упростить вмешательство, а в эндоскопической хирургии оказалось незамени­мым приемом при выполнении самых сложных этапов операции.

Видео: Курс "интракорпоральный шов" от Московского общества хирургов. Laparoscopic Training Course

Шовный материал

Мы целенап­равленно начали анализировать ис­пользование шовного материала в эн­доскопической хирургии в последнюю очередь, несмотря на то, что в открытой хирургии он занимает пока, несомнен­но, лидирующее место. Развитие спе­циальных инструментов и сшивающих аппаратов для эндоскопической хирур­гии снижает потребность в использова­нии шовного материала все больше и больше. В эндоскопии используется различный шовный материал (шелк, кетгут, современные рассасывающиеся синтетические материалы типа “полисорб”), но особенное значение приобретают иглы и “системы достав­ки” их.

Иглы для эндоскопической хирур­гии отличаются от общепринятых. Иг­лы размером более 16 мм и кривизной 1/2 круга не проходят через троакар диаметром 10 мм. Обычные иглы дают выраженные блики, нарушая ход теле- операционного вмешательства, и для избежания этого отрицательного эф­фекта они имеют антибликовое покры­тие – чернение. По форме иглы бывают полукруглые (небольшого размера), прямые и лыжеобразные, нашедшие наибольшее распространение в настоя­щее время. Необходимо отметить, что в условиях двухмерного телеизображе­ния пользование полукруглой иглой затруднено из-за нарушения простран­ственного восприятия хирурга и не­удобств работы с иглодержателями, прямые и лыжеобразные иглы имеют в этой ситуации существенные преиму­щества.

Системы доставки представляют собой специальные приспособления, появление которых связано со специ­фикой эндоскопических вмешательств – необходимостью проводить их через троакар, сохраняя при этом герметич­ность брюшной полости Система дос­тавки состоит из специального трубча­того переходника, в который может вводиться петля или игла и который одновременно адаптирует диаметр толкателя к диаметру троакара Сам же толкатель представляет из себя полый цилиндр, в надпиленный хвостовой ко­нец которого впаян конец шовного ма­териала.

Системы доставки применяются только для экстракорпорального шва, являясь более удобными, чем различ­ные толкатели, лопаточки.

Системы доставки также являются неотъемлемой частью специальных, предварительно завязанных в заводс­ких условиях петель (хирурги­ческий галстук), нашедших широкое применение для лигирования и пере­вязки анатомических структур во вре­мя эндоскопических операций.

Видео: Endoscopic clipping for rectal bleeding. Эндоскопическая остановка кишечного кровотечения

Экстракорпоральный шов приме­няется чаще всего при сшивании ана­томически достаточно прочных струк­тур при наименьшей вероятности се прорезания в момент затягивания узла Применяется обычно длинная нить на атравматической игле. Стандартная длина – 120 см. Предпочтительно иметь шовный материал на системе доставки, при отсутствии последней можно пользоваться различными вариантами толкателей. Узел завязывается снару­жи по типу скользящего “рыбацкого” узла и различных его вариантов. При отсутствии системы дос­тавки можно накладывать и обычный квадратный узел в два приема, затяги­вая его толкателем.

При наличии более нежных анато­мических структур или при невозмож­ности использовать экстракорпораль­ный шов можно применять внутрен­ний, так называемый интракорпоральный шов. Шовный материал, специ­ально выпускаемый для этих целей, имеет стандартную длину 18 см. Суще­ствует огромное количество методов завязывания такого узла, надо только помнить о том, что это должен быть хо­рошо нам известный аподактильный шов, наиболее простая и распростра­ненная методика. Если вспомнить тезис о том, что при необхо­димости наложения нескольких швов надо максимально стремиться к ис­пользованию непрерывного шва, мы хотим обратить особое внимание на специальный шовный материал, выпускаемый для этой цели. На его кон­це, противоположном игле, он имеет заводским образом подготовленную петлю. Продевая первый шов в эту пет­лю и затем ее затягивая, хирург полу­чает возможность максимально уско­рить наложение непрерывного шва, так как ему приходится завязывать узел всего один раз в конце шва одним из способов.

И в заключение опишем новейшую методику ручного механического шва, буквально за последние месяцы пере­вернувшую представления не только об эндоскопическом шве, но и вообще о шве в хирургии

На протяжении многих столетий хирурги в своей работе используют ручной шов. Меняются взгляды, под­ходы, шовные материалы, иглы, инструменты. Но никогда не меня­лась техника прошивания ткани, за­жать иглу в инструмент, проколоть ткань, снова перехватить инструмен­том, и опять зажать в инструмент… Никто никогда не задумывался именно об этом этапе работы. Хотя в последнее время, особенно с развитием лапарос­копической хирургии и появлением техники ручного шва при лапароско­пических операциях, идея витала в воз­духе. Именно эту идею развила Хирур­гическая корпорация США: свести весь процесс прошивания ткани, пере­хватывания иглы и ее новой фиксации в иглодержателе в одно движение

Инструмент для наложения эндоскопического шва Endo-Stitch (Эндо-стич), выпущенный “Auto Suture”, это как бы два иглодержателя на одной рукоятке. Ин­струмент предназначен для лапароско­пической хирургии, когда операцион­ное иоле сужено до нескольких санти­метров, нет широкого доступа и хирург ограничен в свободе манипуляций в то время, как важно экономить каждое движение. Идея, заложенная в инстру­менте, настолько проста, что не требует сложных описаний и объяснений.

Рабочая часть имеет вид обычного зажима с той лишь раз­ницей, что каждая из бранш представля­ет собой отдельный иглодержатель. Перед началом работы специальная иг­ла помещается в одну из бранш и фик­сируется в ней одним движением ры­чага-указателя. Далее инструмент по­мещается на ткань, и бранши сжимают­ся. При этом игла перехва­тывается из одной бранши в другую при помощи опять же одного движения рычага-указателя, после чего бранши разжимаются и игла протягивается че­рез ткань, протаскивая за собой нить. Узел завязывается также в два движения, ведь есть возможность взять иглу другой браншей, предварительно перекрестив концы нити.

Видео: КОРЛ. Эндоскопическая хирургия (артроскопия плечевого сустава)

Инструмент предназначен как для узлового, так и для непрерывного шва, в том числе с нахлестом, все зависит от длины нити, а она бывает двух разме­ров – 18 или 120 см.

Инструмент Endo-Stitch, очевидно, найдет самое широкое применение, ведь он особенно удобен в труднодос­тупных местах, например, при лапарос­копической фундопликации, где осо­бенно первые несколько швов пред­ставляют наибольшую трудность. Хо­рош он и при ушивании брюшины, консервативной миомэктомии, герниопластике, а также при лапароскопи­ческом наложении анастомозов. Прин­цип наложенного этим аппаратом шва теоретически соответствует принци­пам одиночного и непрерывного интракорпорального шва.

Техника и иде­ология шва в лапароскопической хи­рургии отличаются от рутинной и зна­ние деталей всего разнообразия приме­нений различных швов и аппаратов су­щественно расширяют лечебные воз­можности хирурга, выполняющего миниинвазивное вмешательство.