История эндоскопической хирургии

“Хирургия на распутье?” – этот воп­рос неоднократно ставили выдающие­ся ученые всего мира, видя предел в развитии хирургии. Современное по­коление хирургов всех специальностей живет в историческое время – эпоху ре­волюционных преобразований, кото­рые трудно было представить всего лишь 5-7 лет назад.

Можно назвать два фактора, кото­рые обусловили прогресс эндоскопи­ческой хирургии: во-первых, разработ­ку нового эндоскопического оборудо­вания, инструментов и принципов аподактильного проведения операций, во-вторых, активную позицию хирургов, которые увидели будущее хирургии в новых эндоскопических технологиях. Оглядываясь в прошлое, можно увидеть несколько исторических мо­ментов, которые символизировали рож­дение новых операций с помощью гиб­кой и жесткой эндоскопической техни­ки и принципиально изменили тактику лечения различных заболеваний.

Рожденная Д. Оттом и G Kelling и развитая Г П. Сережниковым, Ж Б. Якобсоном, В X. Василенко, А С Логиновым, Е. Benedict, Н Jacobaeus, H. Kalk, R. Korobsch, J Ruddok, I V Hmann и д ругими, лапа­роскопия до 60-х годов была диагнос­тическим методом исследования и ис­пользовалась больше терапевтами-гастроэнтерологами

Видео: Discovery: Улики древности / Ancient Clues (2007) 20 серии (из 20)

В 60-70 годы лапароскопия стала широко применяться в хирургии Оте­чественные школы, руководимые Ю Е. Березовым, В С Маятом, Ю А Нестеренко, Ю М Панцыревым, Б В Петровским, И Д Прудковым, В. С. Савельевым, В. Д. Федоровым, В. И Юхтиным и другими, внесли большой вклад в развитие и пропаган­ду неотложной лапароскопии при ост­рых хирургических заболеваниях. Это был период несомненного торжества российской хирургии и начала эры раз­вития оперативной эндоскопии Дина­мическая лапароскопия, лапароскопи­ческое дренирование брюшной полос­ти, различные виды органостомий (холецисто-, гастро-, колоно-) и другие операции стали широко применяться в практическом здравоохранении для лечения острых хирургических и гине­кологических заболеваний, но особен­но важное значение они приобрели в лечении острого холецистита и опухо­левой механической желтухи Отсут­ствие специальных инструментов тор­мозило дальнейшее развитие лапарос­копической хирургии

Успехи. Историческими годами в развитии оперативной эндоскопии с помощью гибких эндоскопов стали 1970 и 1974 годы, когда появились пер­вые сообщения об эндоскопической полипэктомии (К Tsuneoka, Т Uchida, Япония), эндоскопической папиллосфинктеротомии (L Demling, М. Classen, Германия, К Kawai е.а Япония). Эти операции в нашей стране стали впервые применяться в клини­ках Ю М Панцырева, Л. К. Соколова, В Д Федорова, А. А Шалимова (А С Балалыкин, Ю. В. Васильев, Ю И. Галлингер). Трудно переоценить значение этих операций, коренным образом изменив­ших тактику лечения доброкачествен­ных и злокачественных новообразова­ний желудочно-кишечного тракта и желчнокаменной болезни. Нельзя не отметить с сожалением, что их ожида­ло разное будущее. Эндоскопическая полипэктомия (электроэксцизия новообразований) широко применяется практически во всех учреждениях, где есть эндоскопическое оборудование и, более того, стала использоваться при лечении ранних форм рака. Эндоско­пическая папиллосфинктеротомия, не­смотря на свое 20-летие с момента раз­работки, и теперь мало используется даже во многих областных и крупных городских больницах. А ведь именно с разработкой этой операции открылись широкие перспективы новых видов чреспапиллярных вмешательств, экст­ракции камней, литотрипсии, эндопро­тезирования, назобилиарного дрениро­вания.

Видео: Улики древности / Ancient Clues (2007) сериал

Итак, 70-е годы прошли под знаком развития неотложной лапароскопии и операций с помощью гибких эндоско­пов Особенные успехи были достигну­ты в лечении заболеваний панкреато- билиарной системы и, в частности, желчнокаменной болезни.

Великий перелом в эндоскопичес­кой хирургии, называемый “очередной французской революцией”, наступил в конце 80-х годов, когда в клиническую практику была внедрена новая опера­ция – лапароскопическая холецистэк­томия (Е. Muge, 1985, F. Mouret, 1987- Dubois et al, 1989).

В течение двух лет эта операция за­воевала широкую популярность во всех странах мира и стала методом вы­бора в лечении заболеваний желчного пузыря (холецистит, полипоз). В России она впервые была выполнена в 1991 г. в клиниках Б. В. Петровского и В С. Савельева (АС. Балалыкин, Ю. И. Галлингер) Лапароскопическая холецистэктомия повлекла за собой проведение интраоперационных холангиографии, холедохоскопии, экст­ракции камней и литотрипсии, а затем стали выполняться холедохотомия и различные билиодигестивные анасто­мозы ( С. И. Емельянов с соавт, 1994, R Bailey, K. Zucker, 1991, L K. Nathanson, 1993- D. Jones, 1994).

Достижения эндоскопических тех­нологий в хирургии желчнокаменной болезни и ее осложнений привели к тому, что эндоскопический метод лече­ния стал альтернативой традиционно­му хирургическому методу и радикаль­ным образом изменил принципы ее ле­чения.

Видео: Кровь и внутренности. История хирургии (5 серия из 5) - Кровавое начало

Вслед за лапароскопической холе­цистэктомией триумф ожидал эндос­копическую хирургию и в других раз­делах хирургии пищеварительного тракта.

Прежде всего были реализованы хирургический опыт и владение эндос­копической техникой при лечении язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита. Наддиафрагмальная и поддиафрагмальная стволо­вая ваготомия (F Dubois, 1992, А С Балалыкин с соавт, 1994), задняя ство­ловая и различные виды передней се­лективной ваготомии (N Katkhouda, J. Mouiel, 1991- S Shapiro et al, 1991, F Gomez-Ferer et al, 1992- Th Taylor, D Bhandarkar, 1993- A. С Балалыкин с соавт, 1993- Ю. И Галлингер, 1993, А. Л. Андреев, 1984), селективная про­ксимальная ваготомия (F.Dubois, 1991, W. Fasching, 1991), селективная вагото­мия с дренирующими операциями (J.Weerts et al, 1994), антирефлюксные – фундопликация, тереспластика и д.р (A. Cushieri, 1991, D. Dallemagne, 1991).

Єти эндоскопические операции проде­монстрировали равную хирургической эффективность, но значительные пре­имущества послеоперационного пери­ода. Внедрение их в клиническую практику поставило под сомнение пре­имущества медикаментозной терапии при неосложненной язвенной болезни, при которой остается высокой частота рецидивов в течение года лечения

Разработка и применение в эндос­копии ручного шва и, особенно, сшива­ющих аппаратов позволили эндоско­пическим технологиям достичь вер­шин желудочно-кишечной хирургии и обеспечили выполнение пищеводно­желудочных и желудочно-кишечных анастомозов после резекций пищевода и желудка (A. C. Cuschieri е. а., 1992- P. Goh, 1992- J. Lukaszczyk, R Preletz, 1992- P Hermanek, Ch. Wittekind, 1993- Gossot e.a., 1994).

Желудочно-кишечные анастомозы нашли свое применение как дренирую­щие желудок операции при язвенных стенозах в дополнение к ваготомии и при стенозирующих опухолях.

Использование лапароскопической техники находит все большее примене­ние для проведения экономных клино­видных резекций желудка при добро­качественных опухолях и ранних фор­мах рака, в том числе с одновременным использованием эндоскопической тех­ники со стороны внутренней и наруж­ной поверхностей органов (W. Geis е.а., 1995- N. Diorenzo е.а. 1995- L. Du Guercio, H. Rajdeo, 1995- M. Ohgami et al, 1995- S. Sakuramachi et al, 1995).

Видео: Кровь и внутренности. История хирургии (2 серия из 5) - Кровоточащие сердца

Первая лапароскопическая опера­ция на толстой кишке выполнена в 1990 году М. Jacobs. С тех пор накоп­лен опыт практически всех видов ре­зекций (В. П. Сажин, 1994- В. Б. Алек­сандров с соавт., 1995- S. Wexuer е.а., 1992, N. Saper е.а., 1993). Недостатком метода является проведение небольшого (до 6-8 см) разреза передней брюшной стенки при комбинированном способе резекции, при резекции кишки и экстракорпо­ральном наложении анастомоза.

Возражения оппонентов об онколо­гической нерадикальности привели к разработке методик лапароскопичес­кой лимфаденэктомии.

Эндоскопическая абдоминальная хирургия к настоящему времени рас­пространилась практически на все органы, и легче перечислить такие опе­рации, которые еще не сделаны

Меньше достижений эндоскопи­ческая хирургия достигла в неотложной хирургии, что обусловлено нерешенны­ми организационными вопросами и, ко­нечно же, проблемой перитонита, сопро­вождающего многие острые хирурги­ческие заболевания/ Тем не менее, оп­ределенные успехи уже достигнуты.

Прежде всего это касается острого холецистита, при котором экстрен­ность операции стоит редко. Острый холецистит, исключая инфильтрат, многие хирурги не считают уже проти­вопоказанием к лапароскопическому методу лечения.

При перфоративной гастродуоде­нальной язве тормозом к широкому применению лапароскопического уши­вания язвы и даже сочетания его с ваготомией (N. Katkhouda, J. Mouiel, 1993- J. Batorfi, 1994) являются экст­ренность проведения операции и от­сутствие специалистов в ночное время

При остром аппендиците лапарос­копические операции не получили еще широкого распространения/ Однако некоторые хирурги и в этой проблеме достигли больших успехов, особенно у детей (В. И. Котлобовский, 1993, А. Н. Никитенко с соавт/, 1993, J. Schrieber, 1990- Gotz е а., 1992). Опыт показал широ­кие возможности ревизии и санации брюшной полости при перитоните

Успехи эндоскопической хирургии невозможно перечислить. В одних раз­делах хирургии эндоскопические опе­рации хирургами были приняты после некоторых сомнений, в других, особен­но при злокачественных поражениях, они либо не принимаются, либо отно­шение к ним сдержанное. Независимо от этого энтузиасты демонстрируют неограниченные возможности исполь­зования инструментальной техники и большое будущее эндоскопической хи­рургии.