Б.с.брискин – некоторые размышления о путях развития эндоскопической хирургии
К написанию этой статьи нас побудило желание поделиться некоторыми соображениями, возникшими в последние годы, когда развитие эндоскопической хирургии привлекает к себе все большее внимания и одновременно порождает немало спорных, нередко противоречивых суждений, иногда разделяющих хирургов и эндоскопистов, порой вызывающих нежелательные и даже неадекватные реакции. Возникновение спорных и нерешенных вопросов неизбежно, но решаться они должны по мере накопления опыта, обязательно коллегиально и непредвзято. Эта статья не претендует на исчерпывающее и окончательное мнение, она скорее побуждает к дальнейшим размышлениям и поиску рациональных путей развития такого нового направления, каким является эндоскопический способ оперирования.
Только 40 лет отделяют нас от времени, когда в 1957 г. был продемонстрирован первый фиброволоконный гастроскоп. Невозможно отрицать, что за относительно короткое время фиброволоконная оптика изменила наши представления о возможностях эндоскопии, которая из чисто диагностического метода превратилась в направление, во многом предопределившее развитие современной хирургии, прежде всего абдоминальной. Внедрение в практику современной медицинской техники послужило стимулом и открыло реальные возможности для развития малоинвазивной хирургии, к которой следует отнести и хирургические вмешательства, выполняемые с помощью и под контролем видеоэндоскопических систем. Особое значение приобретает метод малоинвазивной хирургии в связи с увеличивающейся долей пациентов пожилого возраста, у которых выполнение обширных оперативных вмешательств нередко представляет высокую степень риска. Эндоскопическая хирургия теперь претендует на самостоятельное значение, и многие ее представители стремятся выделиться изтрадиционной хирургии, о чем свидетельствует появление различных ассоциаций и специальных печатных изданий. Более того, расширяется тенденция к созданию так называемых отделений эндохирургии. Поэтому невольно возникает вопрос, по какому принципу ведется отбор больных для госпитализации в эти отделения. Ответ на этот вопрос неизбежно вызовет немало разногласий организационного и деонтологического порядка. И, может быть, именно теперь уместно обсудить некоторые спорные вопросы, возникающие в связи с бурным развитием эндоскопических способов оперирования. Это тем более важно, что на основе хороших результатов многих эндоскопических операций, проведенных отдельными специалистами, делать вывод об их безусловном преимуществе преждевременно.
Следует согласиться с мнением Г. В. Шрайбера о том, что до настоящего времени в хирургии не происходило таких далеко идущих революционных изменений, не было таких способов, которые за короткий период столь активно внедрялись бы в клиническую практику под огромным давлением со стороны врачей, больных, средств массовой информации и не в последнюю очередь медицинской промышленности. Поэтому речь должна идти о разумном и осмотрительном ограничении чисто технологического образа мышления в хирургии в ущерб клиническому, основанному на оценке совокупности всех доступных нам факторов. Только непредвзятая оценка результатов применения эндоскопических способов оперирования позволит определить их реальное место в широкой хирургической практике.
Обилие публикаций отражает ту эйфорию, которая охватила многих врачей, получивших современную технику и инструменты, позволяющие выполнять различные хирургические операции эндоскопическим способом. При этом, к сожалению, не всегда соблюдаются определенные принципы хирургии, апробированные многолетним коллективным опытом. В качестве примера можно привести публикацию П. Г. Бронштейна и соавт. о лапароскопическом грыжесечении при ущемленных грыжах. Если авторы действительно иссекали грыжевой мешок, то непонятно, как его выделяли из элементов семенного канатика и из какого доступа иссекали, учитывая, что, по данным этих авторов, в 20% случаев имелись наложения фибрина на серозной оболочке- допустимо ли опорожнение «грыжевой воды» в брюшную полость даже с последующим ее промыванием раствором антибиотиков- можно ли рекомендовать резекцию нежизнеспособного участка кишки из дополни тельного разреза длиной 4—5 см, при том что ущемленная грыжа — это, как правило, странгуляционная непроходимость с рас тянутыми петлями кишки выше ущемления. Недоуменные вопросы можно продолжить и в отношении неко торых других работ, опубликованных в реферативном журнале «Эндохирургия сегодня», № 4 за 1995 г. (Казань), как тезисы Российской конференции, проходившей 19—20 декабря 1995 г., безусловно, следует согласиться с мнением редакции журнала, что актуальность вопросов диагностики и лечения с использованием эндоскопической техники не вызывает сомнений. Естественно, что внедрение новых технологий меняет многие наши представления, но соблюдение основополагающих принципов хирургического оперирования должно сохраняться.
Особенно наглядно различные аспекты лечебной эндоскопии видны при ее использовании в лечении желчнокаменной болезни. Нет сомнений, что эндоскопическая папиллотомия и предшествующее ей рентгеноконтрастное исследование желчновыводящих путей во многом изменили подходы к диагностике и лечению холедохолитиаза. Однако нередко для уточнения причины обструкции протоков и механической желтухи возникает необходимость выполнения чрескожных, чреспеченочных малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового или рентгеновского изображения. И тог да уже не эндоскопист, а специалист другого профиля включается в проведение лечебно-диагностических мероприятий. При наличии очень крупных конкрементов в гепатикохоледохе их извлечение корзинкой Dormia или другим способом невозможно или очень травматично. В таких случаях существенную помощь оказывает дистанционная литотрипсия, позволяющая фрагментировать конкременты с последующим их извлечением с помощью эндоскопа или самостоятельным отхождением. Наш опыт свидетельствует об эффективности такого сочетания малоинвазивных вмешательств, но здесь недостаточно умения только врача эндоскописта. Лапароскопическая холецистэктомия при безусловно меньшей травматичности вполне сопоставима по результатам с традиционной и даже имеет много преимуществ, что позволило в развитых странах Европы выполнять этим способом более половины операций с явной тенденцией к увеличению их числа . Однако при необходимости проведения вмешательства на общем желчном потоке преимущество пока имеют открытые операции . Даже эти далеко не исчерпывающие многообразие ситуаций примеры дают основание считать, что лечение больного желчно каменной болезнью должно осуществляться в хирургическом от делении врачом, который, анализируя все особенности, привлекает к диагностике и лечению различных специалистов, в том числе владеющих эндоскопическими способами оперирования.
Желательно, чтобы хирурги общего профиля проходили обучение эндоскопической хирургии и могли сами выполнять эндоскопическую холецистэктомию. Только это обеспечит целостный подход к пациенту со всеми его индивидуальными особенностями и убережет от простого техницизма, вред которого в хирургии был неоднократно доказан. Эндоскопические операции, в том числе на желчных путях, следует выполнять в хирургических отделениях и рассматривать их как один из способов хирургического лечения. Это мнение разделяют и другие авторы . Такие операции выполняют обученные врачи хирурги или врачи эндоскописты, имеющие хирургическую подготовку. Последнее чрезвычайно важно, поскольку в ходе операции может возникнуть необходимость в продолжении ее от крытым способом для ликвидации возникших осложнений (по нашим данным переход на открытый доступ был необходим у 2% больных. Особенно часто приходится переходить на открытую операцию при остром холецистите ). Вообще переход на открытый доступ, на что правильно указывает ряд авторов , не следует рассматривать как поражение. Это решение означает лишь правильную оценку своего мастерства и из вестную ограниченность лапароскопического метода. Естественно, что интраоперационные ситуации, которые не могут быть разрешены лапароскопически, достаточно индивидуальны. Однако уже существуют установленные критерии, которые следует уточнять и до водить до сведения оперирующих хирургов, особенно начинающих.
Отбор больных для выполнения эндоскопических операций определяется прежде всего медицинскими показателями, а также инструментальной оснащенностью конкретного учреждения. Немаловажно определить возможности эндоскопического оперирования в неотложной хирургии. Здесь возникает немало проблем. Прежде всего, необходимость иметь в дежурной бригаде достаточно специалистов, владеющих эндоскопической техникой. Наиболее перспективным нам представляется более широкое развитие видеолапароскопии, которая в неотложной хирургии дает возможность более полной верификации диагноза и при определенных ситуациях может перейти из диагностической в лечебную. Это важно, например, при лечении деструктивного панкреатита, когда следует выполнять полноценное дренирование не только брюшной полости, но и сальниковой сумки, а также парапанкреа тической клетчатки в сочетании с наложением микрохолецистостомы для декомпрессии желчных путей. Ушивание перфоративной язвы в сочетании с ваготомией может быть выполнено эндоскопическим путем. Предоперационное обследование больных должно быть более тщательным и многокомпонентным, т.к. специфика эндоскопической операции затрудняет достаточно полную интраоперационную ревизию, хотя следует отметить нередко большие визуальные возможности лапароскопического доступа, прежде всего за счет значительно го увеличения изображения. Но и здесь возможны ошибки. Так, например, при выполнении холецистэктомии у пожилых больных в крае печени были обнаружены изменения, визуально оцененные как довольно крупный метастатический узел. При этом трактовка изображения на видеомониторе ни у одного из участников операции и приглашенных для консультации опытных хирургов не вызывала сомнения. После взятия биопсии операция была прекращена. При гистологическом исследовании биоптата признаков злокачественного роста не было выявлено. Через неделю больная была оперирована открытым доступом. В органах брюшной полости первичной опухоли и метастазов не было обнаружено. Выполнена холецистэктомия. Это наблюдение не очень типичное, но оно характеризует известные трудности визуальной оценки при видеолапароскопии. Если преимущества лапароскопической холецистэктомии до статочно очевидны, то в отношении операций на желудке такого единства нет. Представляется достаточно обоснованным выполнение ваготомии (по нашему опыту лучше задней стволовой в сочетании с передней серомиотомией). Резекция желудка эндоскопическим способом вряд ли станет распространенной операцией по многим причинам, среди которых экономические (высокая стоимость используемых сшивающих аппаратов) занимают не послед нее место. В связи с этим необходимо различать показания к массовым операциям и разработку технологии выполнения самых разнообразных операций с использованием эндоскопического доступа и инструментария. Последние операции должны выполняться в специализированных, хорошо оснащенных инструментарием и аппаратурой хирургических учреждениях, которые будут своего рода испытательными «полигонами», ибо без этого прогресс в развитии эндоскопической хирургии невозможен. Эти учреждения целесообразно использовать для изучения лапароскопической хирургии, поскольку именно такие центры рас полагают не только материальным оснащением, но и высококвалифицированными кадрами.
Мы разделяем мнение Г. В. Шрайбера и A. Warshaw , что обучение в клинике, включающее работу на тренажерах и теоретические занятия, имеет несомненные пре имущества прежде всего потому, что в клинике обучение происходит в процессе многократного наблюдения в операционной и ассистирования во время операций, проводится также анализ допущенных ошибок. Нельзя не согласиться с существующим мнени ем, что по существу все специальности хирургического профиля должны переориентироваться на внедрение новых технологий, связанных с применением эндоскопических методик. Вполне реальны также перспективы, представленные С. И. Емельяновым и соавт. на основании данных о возможностях новых телевизионных и роботизированных систем, о создании учебных программ на основе «виртуальной реальности», других новых технологических достижений. При этом хочется предупредить о реальной тенденции к своеобразному эндоскопическому сепаратизму, который таит большие опасности. Хирургическая специальность одна, в ней успешно могут существовать и развиваться раз личные способы оперирования, в том числе эндоскопическая хирургия, которая во многом определяет и будет определять прогресс всей нашей специальности, но только при сохранении ее единства.
