Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии

Малоинвазивное вмешательство — вариант возмож­ного лечения, а не его цель. Аналогичные по сути операции, например колэктомию, возможно выпол­нить как лапароскопически, так и открытым путем. Однако в некоторых ситуациях применение малоинвазивных технологий позволяет радикальным об­разом изменить суть выполняемой операции. Яркий пример — локальное иссечение рака прямой киш­ки на ранней стадии при помощи эндоскопической трансанальной операции вместо открытой брюшно- промежностной экстирпации. Малоинвазивная колопроктология — сочетание инновационных под­ходов и современных технологий, направленное на минимизацию операционной травмы, причиняемой при лечении различных часто встречаемых заболева­ний колоректальной зоны.

Рассмотрим ряд причин, в связи с которыми малоинвазивные вмешательства в колопроктологии не получили в Великобритании столь широкого распространения, как это ожида­лось во время хирургического аналога калифорний­ской золотой лихорадки, на фоне взрывного интере­са к лапароскопической хирургии в начале 90-х гг. XX в. Помня о первоначальном всплеске интереса и множестве появившихся публикаций, а также по­следовавшем развитии и модификации оперативных подходов, мы попытались собрать самые современ­ные данные, не приводя обзор всего многообразия сообщений, относящихся к первому десятилетию малоинвазивной хирургии. В данном обзоре мы рас­сматриваем аргументы за и против малоинвазивных вмешательств в колопроктологии, исходя из тради­ционного деления на лапароскопическую хирургию колоректальной области и ТЭМХ.

УМЕНЬШЕНИЕ ТРАВМЫ, СВЯЗАННОЙ С ХИРУРГИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ

Номенклатура в разделе малоинвазивной хирургии была и по-прежнему остается запутанной. Во мно­гих источниках применяют различные термины — «малоинвазивная», «через мини-доступ», «лапароско­пическая» и «лапароскопически ассистируемые» — которые могут описывать один или разные варианты вмешательств. Дальнейшее развитие подходов и вне­дрение новых терминов, как, например, «мануаль­но ассистируемая лапароскопическая», еще больше усилили существующую проблему. Термины «малоинвазивная» и «через мини-доступ» являются взаи­мозаменяемыми. Они означают возможность выпол­нения хирургического вмешательства из минимально возможного разреза. Это также может подразумевать выполнение лапароскопического вмешательства. Все вмешательства в колопроктологии, предполагающие резекцию или иссечение, подразумевают обязатель­ное удаление образования. Измельчение удаленного образования в специальном контейнере и извлечение его через один из портов невозможно, если требуется патогистологическое исследование неизменного пре­парата. В связи с этим истинно лапароскопической резекцией можно считать лишь лапароскопическую брюшно-промежностную экстирпацию, поскольку образование удаляется через промежностный доступ. Передняя резекция прямой кишки и колэктомия требуют выполнения разреза, хотя и маленького, для извлечения удаленного участка, а потому такие опе­рации правильнее называть «лапароскопически ассистированными».

Колоректальная хирургия требует достаточного для выполнения резекции или наложения обходного анастомоза доступа к пораженному органу. Самый простой и традиционный способ такого доступа — срединная лапаротомия. При выполнении, напри­мер, передней резекции, которая требует не только тазового доступа, но зачастую и мобилизации селезе­ночного угла и части поперечной ободочной кишки, длинный срединный разрез нужен просто для того, чтобы получить доступ к разным отделам брюшной полости, где выполняются манипуляции. Такой раз­рез, выполненный для доступа, служит причиной выраженных болей и ограничивает подвижность па­циентов (со связанным с этим риском), может повы­шать частоту нагноения раны и послеоперационных грыж, а также приводит к выраженному косметиче­скому дефекту. Многие исследования, основываясь на определении воспалительных и белков острой фазы, указывают роль срединной лапаротомии в качестве основной травмы при абдоминальной хи­рургии. Доказано, что при выполнении лапароско­пических вмешательств показатели физиологических маркеров воспаления повышаются не столь значи­тельно. Леюнг и соавт. при помощи рандомизи­рованного контролируемого исследования, вклю­чавшего 34 пациента, выявили снижение уровней цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6 и С-реактивного белка при выполнении лапароскопической передней резекции по сравнению с открытой.

При сравнении открытой и лапароскопиче­ской колэктомии в рандомизированном ис­следовании, проведенном на 97 пациентах, были получены аналогичные результаты. Значимых изменений уровней кортизона и пролактина выявлено не было.

Однако Танг и соавт., проведя рандомизиро­ванное исследование с участием 236 пациентов, не выявили значимых различий системного иммунно­го ответа при лапароскопических и традиционных открытых вмешательствах. В целом большинство фактов поддерживает гипотезу, что, несмотря на одинаковый объем вмешательства в брюшной по­лости, общая травма организма уменьшается за счет минимизации доступа. Эти данные служат физио­логическим фундаментом аргументации за выпол­нение лапароскопических или малоинвазивных вме­шательств. То есть, уменьшая травму, связанную с доступом, хирург минимизирует общую травму для организма пациента.

Преимущества и недостатки лапароскопических вмеша­тельств на колоректальной области по сравнению с открытыми

Преимущества малоинвазивных вмешательств

• Менее выраженный ответ острой фазы
• Менее выраженный болевой синдром
• Скорейшее исчезновение пареза кишечника
• Скорейшее возвращение к нормальной деятельности
• Лучшие косметические результаты
• Лучшие исходы лечения онкопатологии

Недостатки малоинвазивных вмешательств

• Большая продолжительность вмешательства
• Патофизиологические изменения, связанные с пневмоперитонеумом
• Технически более сложная процедура
• Ориентирование по двухмерному изображению при необходимости выполнения манипуляций в трех измерениях
• Использование длинных инструментов
• Потеря тактильной обратной связи
• Необходимость прохождения подготовительных курсов
• Высокая стоимость оборудования
• Худшие исходы лечения онкопатологии

Наложение пневмоперитонеума при малоинвазивных операциях служит причиной ряда потен­циальных и действительно имеющих место физио­логических изменений, связанных с повышением внутрибрюшного давления и усиливающихся за счет порой длительного нахождения пациента в положе­нии Тренделенбурга. Детальное рассмотрение этих проблем приведено ниже при рассмотрении вопроса анестезиологического пособия.

Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде представляет сложную задачу, поскольку на индивидуальное восприятие боли и отношение к ней влияют многочисленные психологические, физио­логические и патологические процессы. Однако ряд исследований указывает на меньшую интенсивность болевого синдрома у пациентов после лапароскопи­ческой резекции в колоректальной области по срав­нению с пациентами, перенесшими открытую опе­рацию.

Брага и соавт., основываясь на данных рандомизированного исследования 79 паци­ентов, утверждают, что лапароскопические колопроктологические операции приводят к меньшему ответу острой фазы и менее выра­женному болевому синдрому.

Во многих исследованиях в качестве критерия оценки используют продолжительность послеопера­ционной госпитализации. Этот показатель зависит от множества различных факторов, включая моти­вацию хирурга и пациента, семейные и социальные условия пациента, а также возможности оказания амбулаторной помощи. Тем не менее во многих ис­следованиях указанный показатель используется для доказательства преимуществ лапароскопических вмешательств. В связи с аналогичными причинами сложно оценить показатели времени возвращения к обычной и трудовой деятельности. Во многом время возврата к обычной трудовой деятельности зависит от того, работает пациент по найму или нет. Одна­ко опять-таки в некоторых исследованиях в качестве аргумента приводят меньшую продолжительность нетрудоспособности.

Традиционно после крупных вмешательств на ор­ганах брюшной полости хирурги много внимания уделяют возникающему парезу кишечника. Парез требует ограничения нагрузки на кишечник в ран­нем послеоперационном периоде, с последующим приемом воды мелкими глотками, затем по 300 мл в час, и таким образом ориентируясь на характер перистальтики и отхождение газов, постепенно воз­вращаясь к нормальному питанию. В эру малоинва- зивных вмешательств пришлось переписать книги, посвященные данной проблеме. Вероятно, чтобы доказать преимущество новых лапароскопических технологий, малоинвазивные хирурги в послеопера­ционном периоде разрешают своим пациентам пить и принимать пищу намного раньше. Кроме того, по­лезными оказались новые идеи вроде использования жевательной резинки в раннем послеоперационном периоде, что позволяет уменьшить продолжитель­ность пареза, хотя и не влияет на сроки госпитали­зации. Данная философия довольно скоро была адаптирована для пациентов, оперированных тра­диционным путем, и в настоящее время является нормой для многих хирургических отделений по­сле плановых колопроктологических операций. Это один из путей, при помощи которых малоинвазивная хирургия внесла вклад в развитие традиционной хи­рургии.

За счет внедрения методов, ускоряющих выздо­ровление после колоректальных операций, многие хирурги, оперирующие открытым путем, смогли до­биться тех же улучшений физического и психологи­ческого состояния в ближайшем послеоперационном периоде и сократить сроки госпитализации. Тем не менее лапароскопию рассматривают в качестве одного из методов так называемой комбинирован­ной реабилитации пациентов после оперативного лечения. Таким образом, ранние сообщения, объявлявшие о значительных положительных эф­фектах лапароскопического подхода, в настоящее время должны быть пересмотрены с учетом круп­номасштабных перемен в ведении пациентов после традиционных вмешательств. Это нашло отражение в современных сообщениях, которые указывают на уменьшение разрыва между лапароскопическими и открытыми операциями с точки зрения исходов опе­рации (исчезновение пареза кишечника, потребность в анальгетиках и время госпитализации).

Наконец, вероятно, самым бесспорным аргумен­том следует считать тот факт, что развитие лапаро­скопической техники оказало огромное влияние на подход к косметическим результатам оперативного лечения. Стоит взглянуть с точки зрения косметиче­ских результатов на некоторых пожилых пациентов, перенесших в юности аппендэктомию из большого разреза по Мак-Бурнею, который оставался откры­тым и заживал грубым обезображивающим рубцом. В настоящее время ни один хирург не выполняет ап­пендэктомию таким способом. И хотя устранение за­болевания имеет первостепенное значение, мало кто из хирургов и еще меньше пациентов станут спорить с тем, что хороший косметический результат являет­ся приятным дополнением к успешному исходу опе­рации. И если верить, что в будущем единственным напоминанием о болезни у пациента останется по­слеоперационный рубец, почему бы не сделать его аккуратным и косметически приемлемым? Сложно оценить, какое значение оказывает косметический дефект, связанный с операцией, на общее качество жизни пациента. Во многих исследованиях прово­дится оценка качества жизни как вторичного пока­зателя исхода оперативного лечения.

Так называемое исследование COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy — Клинические результаты оперативного лечения), прове­денное в США, указывает на лучшие резуль­таты оценки качества жизни после лапаро­скопических операций, однако лишь в не­большие сроки после операции.

Влияют ли косметические результаты на качество жизни в отдаленные сроки, станет известно позже.

ТЕХНИЧЕСКИЕ НЮАНСЫ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Малоинвазивные вмешательства требуют других навыков, нежели применявшиеся при открытых опе­рациях. Эти навыки сводятся в основном к способ­ности работать длинным неповоротливым инстру­ментом, ориентироваться на сниженную тактиль­ную чувствительность и воссоздавать трехмерную картину на основании двухмерного изображения, выводимого на монитор. С помощью двухмерного изображения хирургу необходимо выполнять мно­жество сложных тонких моторных движений в трех плоскостях, обычно в нескольких областях брюш­ной полости, что часто приводит к парадоксальным движениям рук в отношении кончика инструмента. Исследования эргономики показали, что хирурги во время лапароскопических вмешательств испытывают необычную физическую нагрузку по сравнению с от­крытыми операциями. Более того, исследова­ния изменчивости сердечного ритма у оперирующих хирургов позволяют предположить, что хотя лапаро­скопическая операция представляет меньший стресс для пациента, но приводит к большему стрессу для хирурга. На раннем этапе становления малоин- вазивной колоректальной хирургии сложности, свя­занные с вышеперечисленными условиями, стано­вились большим препятствием для многих хирургов, поскольку никакие подходы из открытой хирургии не позволяли подготовиться к новой технологии. Однако на настоящий момент подготовка дошла до уровня, когда лапароскопическая холецистэктомия стала стандартной операцией, выполняемой почти столь же повсеместно, что и грыжесечения при па­ховых грыжах. Возможно, базовые навыки лапаро­скопических манипуляций, освоенные хирургами на раннем этапе подготовки, позволят новым поколе­ниям специалистов начинать с более сложных мало- инвазивных колопроктологических вмешательств.

ПРИСТУПАЯ К РАБОТЕ

Лапароскопическая холецистэктомия впервые была выполнена в 1987 г. и к настоящему време­ни стала «золотым стандартом» в лечении холецисти­та, причем большинство хирургов после окончания обучения выполнили значительно больше лапароско­пических холецистэктомий, чем открытых. Однако в лапароскопической колопроктологии (первая опера­ция описана в 1991 г. эта тенденция не нашла поддержки, и при колопроктологической патологии лапароскопический подход в качестве первоочеред­ного используют лишь в нескольких центрах Вели­кобритании. В связи с этим в плане опыта ситуация обратная, когда имеется огромный опыт открытых колэктомий и небольшой (если есть вообще) опыт лапароскопических вмешательств. Это создает труд­ности для хирургов, желающих использовать данную методику в своей практике.

Чтобы приступить к выполнению лапароскопиче­ских вмешательств, необходимо заранее продумать весь замысел и составить план. В идеале необходимо найти сведения о подходящих обучающих курсах на родине или за границей, посетить многие из доступ­ных курсов и найти способного помочь наставни­ка для первых нескольких случаев. Одним важным условием, необходимым для начала выполнения малоинвазивных вмешательств в колопроктологии, является оценка полной подготовленности анестези­ологической службы, персонала операционного бло­ка, ассистента и самого хирурга к новой методике. Для выполнения лапароскопических вмешательств в колоректальной области необходимо выделить от­дельный день, чтобы избежать неминуемо возни­кающего давления при внесении операции в общий список, поскольку первые вмешательства довольно длительны. Чрезвычайно полезно, если на первых порах в операциях участвует одни и те же анестезио­лог, ассистент и операционный персонал, поскольку это позволяет одновременно учиться всей операци­онной бригаде.

Невозможно выполнять малоинвазивные вмеша­тельства на колоректальной области без необходи­мого оборудования. К необходимому оснащению относятся лапароскопическая стойка с монитором, источником света, камерой и инсуфлятором, лапа­роскопы, троакары и подходящие к ним инстру­менты. Можно использовать камеры как с прямой (0°), так и со скошенной (30°) оптикой. Первые обе­спечивают обзор прямо впереди, а последние дают освещение под углом и угол обзора, который не­которые хирурги считают удобным для работы в ма­лом тазу. Требуется ряд специальных инструментов, включая атравматичные кишечные зажимы (диа­метром 5 мм) и шовные аппараты для эндоскопи­ческой хирургии, которые позволяют производить прошивание и рассечение кишки под визуальным контролем, практически так же, как и при открытых операциях. Особое внимание необходимо уделить различным вариантам режущих инструментов. Во многих случаях для рассечения могут использовать­ся обычные лапароскопические ножницы или крю­чок, соединенный с монополярным коагулятором. В настоящее время многие хирурги считают необходи­мыми для рассечения тканей в большинстве случа­ев такие технологии, как Harmonic Scalpel (Ethicon, США) или многоразовый аналог Sonosurg (Olympus, Великобритания). В обоих вариантах применяется ультразвуковая технология, при которой высоко­частотные колебания активного лезвия вызывают сплавку ткани, обеспечивая безопасное разделение и гемостаз.

СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ

Доклад рабочей группы, возглавляемой профессо­ром сэром Альфредом Кушиери, опубликованный в марте 1993 г., подчеркивает различия между малоинвазивными и открытыми операциями. В сооб­щении указывается, что появление малоинвазивной хирургии было во многом обусловлено технологиче­ским развитием, а потому очевидна необходимость в разработке Королевским колледжем и ассоциациями специалистов практических руководств. В частности, в докладе рекомендовалось создать специализиро­ванные регионарные подготовительные центры, ко­торые обеспечили бы «интенсивную практическую подготовку по основным навыкам, необходимым для лапароскопической хирургии», а также были бы включены «в систему объективной оценки практиче­ских навыков и технической подготовки».

Факты показывают, что подготовка молодых хи­рургов лишь на реальных пациентах обходится до­статочно дорого вследствие увеличения продолжи­тельности операций, необходимой для обучения.

Видео: