Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (тэмх)

Видео: Трансанальная Эндоскопическая Микрохирургия в Израиле

Видео: Проф. Фатих Агалар - Лапароскопическая и роботизированная хирургия колоректального рака

Эти данные перекликаются с утверждением Локхарт-Мамери и Дюка, выделивших в 1952 г. три фактора, влияющих на возникновение локальных рецидивов после локального иссечения, — глубина инвазии, степень злокачественной трансформации и адекватное иссечение тканей вокруг опухоли. Помня об этом, целесообразно отбирать для лече­ния методом трансанальной эндоскопической микрохирургии опухоли размером менее 5 см, хорошо или умеренно дифференцированные, соот­ветствующие стадии Т, по данным эндо-УЗИ прямой кишки.Методика трансанальной эндоскопической микрохирургии

Все пациенты должны быть проинформированы о возможности перехода к открытой лапаротомии при возникновении осложнений или если опухоль ока­жется большей протяженности, но при этом опера­бельной. Подготовка кишечника, антибиотикотерапия и профилактика тромбоэмболических осложне­ний проводятся так же, как и при других операциях на кишечнике.

Выполнение вмешательств с применением трансанальной эндоскопической микрохирургии возможно на всем протяжении прямой кишки, за исключением опухолей в передней части верхней трети прямой кишки, к иссечению которых необ­ходимо подходить с осторожностью, поскольку при полнослойном иссечении можно попасть в брюш­ную полость. Пациент располагается так, чтобы подлежащее удалению образование находилось вни­зу. Это условие требует осторожности при опухолях передней локализации, поскольку пациент балан­сирует на столе в коленно-локтевом положении с полностью согнутыми бедрами и коленями. Опера­ционный ректоскоп диаметром 4 см имеет 4 герме­тичных порта для введения инструмента для захвата, резания, коагуляции и аспирации. Визуализация в прямой кишке поддерживается за счет постоян­ной инсуфляции углекислого газа и необычной для малоинвазивной хирургии сложной системы бинокулярного обозрения, обеспечивающей опе­рирующему хирургу трехмерную визуализацию (в отличие от обычной двухмерной). С помощью про­стого соединения можно вывести изображение на телевизионный монитор, что позволяет ассистенту и операционной сестре следить за ходом операции. Это чрезвычайно необходимо для обучения.

Хирург рассекает ткань на полную или частичную толщину стенки в области поражения. Преимуще­ство полнослойного иссечения состоит в большей надежности удаления опухоли и возможности ско­рейшего и более простого исследования препарата. Образующийся дефект может быть ушит или оста­ется открытым при условии, что он не сообщается с брюшной полостью. Недостаток полнослойного иссечения состоит в том, что, если результаты ги­стологического исследования указывают на необхо­димость радикальной резекции, к моменту операции область поражения оказывается поврежденной, а это осложняет выполнение вмешательства.

Исходы трансанальной эндоскопической микрохирургии

Результаты нескольких исследований, посвящен­ных применению трансанальной эндоскопической микрохирургии, указывают на благопри­ятные исходы в большинстве случаев (осложне­ния выявляются с частотой 0—14%). Сообщают об осложнениях в виде кровотечений, перфораций, расхождения швов, образования ректовагинальных свищей и осложнениях со стороны мочевыводящей системы. Существовали опасения, что введение та­кого большого инструмента через сфинктер может послужить причиной функциональных нарушений, однако они не подтвердились в крупных физио­логических исследованиях. Смертность при этих операциях находится на чрезвычайно низком уров­не. Основным критерием успешного выполнения ТЭМХ-вмешательства служит отсутствие локального рецидива. Уинд и соавт. провели рандомизиро­ванное контролируемое исследование, включающее 50 пациентов с раком прямой кишки Т1 ТЭМХ- удаление было выполнено 24 пациентам, а радикаль­ная резекция сегмента кишки — 26. После трансанальной эндоскопической микрохирургии был выявлен один локальный рецидив, а в группе пациентов после радикальной резекции в одном случае выявлены отдаленные метастазы. Таким об­разом, 5-летняя выживаемость в обеих группах со­ставила 96%.

Наиболее обширный анализ применения трансанальной эндоскопической микрохирургии проведен родоначальниками метода. Они про­анализировали данные о 326 пациентах начиная с 1983 г., причем 274 пациента были включены в про­спективное клиническое исследование. В группе со злокачественными поражениями продолжительность вмешательства и количество осложнений оказались выше в связи с большей протяженностью резекции. Результаты другого исследования, проведенного Колоном, показывают на успешные результаты ле­чения в 84% случаев из 286 прооперированных па­циентов. Радикальное вмешательство было вы­полнено в 7,6% случаев, когда гистологическое ис­следование выявило слабодифференцированную или запущенную опухоль.

Несмотря на успешные результаты трансанальной эндоскопической микрохирургии, на практике имеется ряд препятствий на пути внедрения трансанальной эндоскопической микрохирургии — высокая стоимость оборудования и слож­ность обучения, поскольку методика в основном подразумевает действие одного хирурга.

Видео: Трансанальная хирургия из ЕЛД

Локальное иссечение поражений имеет все преиму­щества малоинвазивной хирургии. Удается избежать больших резекций с присущей им летальностью, вы­сокой частотой выведения колостомы и нарушения функции сфинктера. В то же время для профилакти­ки рецидива необходимо быть уверенным в полноте локального иссечения. Безусловно, опубликованные результаты впечатляют. К сожалению, маловероятно, что этот навык будет освоен всеми колопроктоло- гами или хотя бы войдет в арсенал каждой клини­ки, поскольку количество случаев, подходящих для такого вмешательства, составляет лишь малую часть общего распространения данной патологии. В конце концов трансанальная эндоскопическая микрохирургия является методикой для выполнения лишь локального удаления. В конкретных случаях, когда возможно выполнение локальной эксцизии, информирование пациента сводится к приведению статистических данных, касающихся конкурирую­щего риска, что создает у пациента лишь общее представление. Некоторые пациенты, напуганные диагнозом рака, считают неприемлемым выполнение локальной эксцизии, даже в случае опухолей с ма­лым риском. Другие же, будучи информированы со­ответствующим образом, понимают потенциальные преимущества данного метода.