Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (тэмх)
Видео: Трансанальная Эндоскопическая Микрохирургия в Израиле
Развитие новых технологий часто вновь разжигает интерес к старым идеям. Так и концепция местного иссечения локальных поражений прямой кишки не нова. Хорошо разработанный метод иссечения опухолей через задний проход по Парксу, а также два других варианта методики с рассечением сфинктера — по методу Краске и Йорка Мэйсона — на протяжении небольшого времени имели большую популярность. Внедрение трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМХ), предложенной Бьюсом и соавт. в 1984 г., стало предвестником роста количества пациентов, которым выполняется локальное удаление образований, а также привело к расширению показаний для таких операций. Совмещение концепции местного иссечения с малоинвазивными хирургическими технологиями значительно расширило область прямой кишки, доступной для удаления опухолей через задний проход.
Совершенно бесспорна приемлемость локального удаления путем трансанальной эндоскопической микрохирургии или иссечение через задний проход по методу Паркса в случае доброкачественных поражений, а также для устранения симптомов, вызванных опухолью прямой кишки при невозможности проведения пациенту большой полостной операции в связи с сопутствующей патологией и при неоперабельных опухолях. Однако существуют противоположные взгляды на применение локального удаления в случае потенциально операбельных опухолей прямой кишки. Традиционное хирургическое лечение подразумевает иссечение широкого сегмента кишки, содержащего опухоль, и лимфососудистую диссекцию. Открытое удаление отчасти служит для лечебных целей за счет удаления любых остаточных или метастатических поражений, а с другой стороны, имеет прогностическое значение, поскольку позволяет точно определить стадию заболевания. Таким образом, локальное удаление опухоли, в отличие от открытого вмешательства, мешает получить потенциально важные данные о радикальности лечения и прогнозе заболевания.
Аргумент в пользу трансанальной эндоскопической микрохирургии: некоторые опухоли имеют столь малую вероятность метастазов в лимфатические узлы, что небольшой риск более чем оправдан возможностью избежать осложнений и смертности, связанных с большими полостными вмешательствами, сопровождающимися резекцией участка кишечника. Таким образом, суть проблемы сводится к возможности прогноза поражения лимфатических узлов при помощи традиционных методов предоперационного обследования.
Лучевые методы предоперационного обследования при злокачественных опухолях прямой кишки сводятся в основном к двум основным методам — МРТ и эндо-УЗИ. Принимая во внимание решающее значение для оценки краев резекции циркулярного распространения опухоли при запущенных поражениях прямой кишки, преимущество имеет МРТ. Однако при попытке установить различие между Т1 (достигает подслизистого слоя) и Т2 (прорастает сквозь подслизистый слой) ключевое значение имеет большее пространственное разрешение эндо-УЗИ. Однако, хотя этот метод хорош для определения стадии Т, различные исследования по оценке эффективности эндо-УЗИ прямой кишки для оценки поражения лимфатических узлов (N) не обнаружили значительных отличий от первых исследований Бейнона и соавт., определивших точность выявления пораженных и непораженных лимфатических узлов — 78%. Важность точного определения стадии опухоли прямой кишки становится особенно очевидной при рассмотрении первой в своем роде работы Германека и Гала, исследовавших препараты после полной радикальной резекции в 1588 случаях рака прямой кишки и выявивших низкий риск возникновения рака в лимфатических узлах в 3% случаев и высокий риск в 12% (табл. 16-2).
Видео: Проф. Фатих Агалар - Лапароскопическая и роботизированная хирургия колоректального рака
Таблица 16-2. Характеристики опухолей Т, которые определяют риск возникновения метастазов в лимфатические узлы Видео: Трансанальная ТМЕ Joep Knol |
| Низкий риск* | Высокий риск” | |
| Диаметр опухоли (см) | <3 | >3 |
| Степень дифференцировки | Хорошая/ | Слабая/ |
| умеренная | перстневидно-клеточный | |
| рак | ||
| Прорастание в | Нет | Есть |
| лимфатические структуры | ||
| Прорастание в сосудистые | Нет | Есть |
| структуры | ||
* Риск метастазов в лимфатические узлы составляет 3%. ** Риск метастазов в лимфатические узлы составляет 12%. |
Эти данные перекликаются с утверждением Локхарт-Мамери и Дюка, выделивших в 1952 г. три фактора, влияющих на возникновение локальных рецидивов после локального иссечения, — глубина инвазии, степень злокачественной трансформации и адекватное иссечение тканей вокруг опухоли. Помня об этом, целесообразно отбирать для лечения методом трансанальной эндоскопической микрохирургии опухоли размером менее 5 см, хорошо или умеренно дифференцированные, соответствующие стадии Т, по данным эндо-УЗИ прямой кишки.Методика трансанальной эндоскопической микрохирургии
Все пациенты должны быть проинформированы о возможности перехода к открытой лапаротомии при возникновении осложнений или если опухоль окажется большей протяженности, но при этом операбельной. Подготовка кишечника, антибиотикотерапия и профилактика тромбоэмболических осложнений проводятся так же, как и при других операциях на кишечнике.
Выполнение вмешательств с применением трансанальной эндоскопической микрохирургии возможно на всем протяжении прямой кишки, за исключением опухолей в передней части верхней трети прямой кишки, к иссечению которых необходимо подходить с осторожностью, поскольку при полнослойном иссечении можно попасть в брюшную полость. Пациент располагается так, чтобы подлежащее удалению образование находилось внизу. Это условие требует осторожности при опухолях передней локализации, поскольку пациент балансирует на столе в коленно-локтевом положении с полностью согнутыми бедрами и коленями. Операционный ректоскоп диаметром 4 см имеет 4 герметичных порта для введения инструмента для захвата, резания, коагуляции и аспирации. Визуализация в прямой кишке поддерживается за счет постоянной инсуфляции углекислого газа и необычной для малоинвазивной хирургии сложной системы бинокулярного обозрения, обеспечивающей оперирующему хирургу трехмерную визуализацию (в отличие от обычной двухмерной). С помощью простого соединения можно вывести изображение на телевизионный монитор, что позволяет ассистенту и операционной сестре следить за ходом операции. Это чрезвычайно необходимо для обучения.
Хирург рассекает ткань на полную или частичную толщину стенки в области поражения. Преимущество полнослойного иссечения состоит в большей надежности удаления опухоли и возможности скорейшего и более простого исследования препарата. Образующийся дефект может быть ушит или остается открытым при условии, что он не сообщается с брюшной полостью. Недостаток полнослойного иссечения состоит в том, что, если результаты гистологического исследования указывают на необходимость радикальной резекции, к моменту операции область поражения оказывается поврежденной, а это осложняет выполнение вмешательства.
Исходы трансанальной эндоскопической микрохирургии
Результаты нескольких исследований, посвященных применению трансанальной эндоскопической микрохирургии, указывают на благоприятные исходы в большинстве случаев (осложнения выявляются с частотой 0—14%). Сообщают об осложнениях в виде кровотечений, перфораций, расхождения швов, образования ректовагинальных свищей и осложнениях со стороны мочевыводящей системы. Существовали опасения, что введение такого большого инструмента через сфинктер может послужить причиной функциональных нарушений, однако они не подтвердились в крупных физиологических исследованиях. Смертность при этих операциях находится на чрезвычайно низком уровне. Основным критерием успешного выполнения ТЭМХ-вмешательства служит отсутствие локального рецидива. Уинд и соавт. провели рандомизированное контролируемое исследование, включающее 50 пациентов с раком прямой кишки Т1 ТЭМХ- удаление было выполнено 24 пациентам, а радикальная резекция сегмента кишки — 26. После трансанальной эндоскопической микрохирургии был выявлен один локальный рецидив, а в группе пациентов после радикальной резекции в одном случае выявлены отдаленные метастазы. Таким образом, 5-летняя выживаемость в обеих группах составила 96%.
Наиболее обширный анализ применения трансанальной эндоскопической микрохирургии проведен родоначальниками метода. Они проанализировали данные о 326 пациентах начиная с 1983 г., причем 274 пациента были включены в проспективное клиническое исследование. В группе со злокачественными поражениями продолжительность вмешательства и количество осложнений оказались выше в связи с большей протяженностью резекции. Результаты другого исследования, проведенного Колоном, показывают на успешные результаты лечения в 84% случаев из 286 прооперированных пациентов. Радикальное вмешательство было выполнено в 7,6% случаев, когда гистологическое исследование выявило слабодифференцированную или запущенную опухоль.
Несмотря на успешные результаты трансанальной эндоскопической микрохирургии, на практике имеется ряд препятствий на пути внедрения трансанальной эндоскопической микрохирургии — высокая стоимость оборудования и сложность обучения, поскольку методика в основном подразумевает действие одного хирурга.
Видео: Трансанальная хирургия из ЕЛД
Локальное иссечение поражений имеет все преимущества малоинвазивной хирургии. Удается избежать больших резекций с присущей им летальностью, высокой частотой выведения колостомы и нарушения функции сфинктера. В то же время для профилактики рецидива необходимо быть уверенным в полноте локального иссечения. Безусловно, опубликованные результаты впечатляют. К сожалению, маловероятно, что этот навык будет освоен всеми колопроктоло- гами или хотя бы войдет в арсенал каждой клиники, поскольку количество случаев, подходящих для такого вмешательства, составляет лишь малую часть общего распространения данной патологии. В конце концов трансанальная эндоскопическая микрохирургия является методикой для выполнения лишь локального удаления. В конкретных случаях, когда возможно выполнение локальной эксцизии, информирование пациента сводится к приведению статистических данных, касающихся конкурирующего риска, что создает у пациента лишь общее представление. Некоторые пациенты, напуганные диагнозом рака, считают неприемлемым выполнение локальной эксцизии, даже в случае опухолей с малым риском. Другие же, будучи информированы соответствующим образом, понимают потенциальные преимущества данного метода.
