Лечение выпадения прямой кишки

Оперативные вмешательства, разработанные для лечения больных с выпадением прямой кишки, делят на две основные группы — абдоми­нальные и промежностные.

Однако существует мало объективных доказа­тельств, а также сравнительных исследова­ний, доказывающих преимущество того или иного метода. Как сообщено в обзоре Кокрейн (Cochrane), проведено рандомизиро­ванное исследование всего 324 пациентов, которые составили 10 отдельных групп в за­висимости от вида оперативного вмешатель­ства . Большая из них включала 63 паци­ента .

Абдоминальные операции

Среди абдоминальных оперативных вмешательств для лечения выпадения прямой кишки наиболее часто применяют различные виды задней ректопексии, предусматривающей мобилизацию прямой кишки от крестца и ее непосредственную фиксацию (шовная ректопексия), либо использо­вание искусственного материала, такого, как сетка Марлекса (Marlex), губка Ивалон (Ivalon) или рассасывающейся сетки, например, Викрил (Vicryl). Используют широкую фасцию, как при операции Orr-Loygue. Альтернатива задней ректопексии — передняя ректопексия, такая, как опера­ция Рипстайна (Ripstein). Ректопексию выполняют в комбинации с резекцией сигмовидной кишки — так называемая резекционная ректопексия. Высказано предположение, что мобилизация прямой кишки — основной этап, определяющий эффективность абдо­минальных оперативных вмешательств . Резуль­таты данных операций представлены в табл. 10-1.

Частота рецидивов после задней ректопексии не­высока (менее 5%), однако результаты, как правило, прослеживают не у всех пациентов и обычно на ко­ротком временном промежутке. В связи с этим опре­делить истинную частоту рецидивов не представляет­ся возможным, хотя, вероятно, она невелика. Тем не менее в одном исследовании прослежены результаты хирургического лечения пациентов молодого возрас­та через много лет- частота рецидивов при этом 20% .

Нарушения дефекации после ректопексии встре­чают довольно часто- при этом стойкий запор до­ставляет наибольшие страдания. Распространенность и тяжесть проблемы не выяснены. У большинства пациентов в отдаленный период данную проблему специально не прослеживают- ее непросто выявить, поэтому истинная заболеваемость неизвестна, веро­ятно, она может быть высокой (см. табл. 10-1). Мадден (Madden) и соавт. в перспективном исследо­вании детально изучали функционирование толстой кишки у 23 пациентов и обнаружили анальную инконтиненцию в 82% наблюдений- запор в послеопе­рационном периоде беспокоил 42% пациентов, одна­ко 36% больных, страдавших запором до операции, в послеоперационном периоде ухудшения не отме­тили. У пациентов с запором, развившимся после операции, предположить вероятность его возник­новения на основании данных анамнеза и методов предоперационной диагностики не представлялось возможным.

Механизм развития запора после ректопексии не выяснен. Некоторые исследователи предполагают, что он обусловлен рубцеванием и ригидностью тка­ней вокруг прямой кишки, вызванными имплантатом. Однако запор развивается даже и без имплантата, в связи с чем высказывалось предположение, что излишне удлиненная петля сигмовидной кишки опускается в дугласов карман, приводя к развитию механической кишечной непроходимости за счет за­гиба. Другая причина — производимая в ходе моби­лизации прямой кишки денервация — пересечение парасимпатических нервных волокон. В ходе опера­ции Рипстайна (Ripstein) боковые связки сохраняют, чем объясняют лучшие функциональные результа­ты в отличие от большинства других операций этой группы .

В тройном сравнительном рандомизированном исследовании ректопексии сеткой Marlex с пересечением или без боко­вых связок наблюдали высокую частоту развития запора после пересечения боковых связок (8 против 50%), в то же время наибольшее количество рецидивов отмечено в группе больных с сохраненными боковыми связками, что подтверждают исследования других авторов .

Таблица 10-1. Результаты абдоминальной ректопексии при лечении выпадения прямой кишки

Таким образом, не столь важна оценка частоты запора после оперативного вмешательства, как уста­новление доли пациентов с нормальным функцио­нированием кишки до операции и его нарушением после. Данное исследование проведено Мадденом (Madden) и соавт. , при этом установлено, что у 42% пациентов, не страдавших запором до ректопексии по Марлексу (Marlex), он развился после опера­ции. Броден (Broden) и соавт. также отметили, что у 40% пациентов с нормально функционирую­щим до операции Ripstein(a) кишечником возник за­пор после операции.

Цель ректопексии с резекцией вр время лечения выпадения прямой кишки — уменьшение петлеобразования в области ректосигмоидного пе­рехода посредством удаления сигмовидной кишки . Петлеобразование в области ректосигмоидного перехода — недоказанная причина запора, и резуль­тат операции по поводу только запорного синдрома даже в случае обширной резекции ободочной кишки непредсказуем. Тем не менее в ряде исследований утверждают, что запор разрешается у пациентов, страдающих им до операции . Вывод подтвержден регистрацией радиоизотопных маркеров при выполнении только ректопексии- при сочетании ректопексии с сигмоидэктомией маркеры не выявляли .

Сравнительное исследование различных вариан­тов ректопексии не дает ясной картины. Например, результаты губчатой ректопексии не отличаются от результатов шовной ректопексии .

В тройном сравнительном рандомизирован­ном исследовании шовной ректопексии Ивалоном результаты аналогичны, что по­зволяет сделать вывод о том, что нет необхо­димости использования при ректопексии искусственного материала. Duthie и Bartolo сравнивали различные мето­ды ректопексии и установили, что сама ректопексия не приводит к отягощению запора, а опорожнение кишки после резекции становилось заметно лучше. Лучшие результаты, насколько позволяла функция анального держания, получены после хирургических вмешательств без применения протезных материалов.  Мак-Ки (МсКее) и соавт. сравнивали изолированную шовную фиксацию с ректопексией, выполненной в сочетании с резекцией, и установили сходный низкий уровень рецидивов, но высокий уровень запорного синдрома после изолированной шовной фик­сации. Улучшения функции анального дер­жания после ректопексии с резекцией не на­блюдали. В другом исследовании изолиро­ванную ректопексию рассасывающейся сет­кой сравнивали с таковой, дополненной сигмоидэктомией . Ни у одного пациента после резекции кишки не было отмечено за­порного синдрома, в то же время запор кон­статировали у 33% больных, перенесших изо­лированную ректопексию рассасывающейся сеткой.

Одно из неприятных обстоятельств, связанных с ректопексией сетчатым трансплантатом, — возмож­ность его нагноения. Хотя вероятность осложнения составляет 0-2,6% , его возникно­вение представляет серьезную опасность.

При использовании рассасывающейся сетки для лечения выпадения прямой кишки получены хорошие результаты , и не зафиксировано ни одного нагноения трансплантата .

Анализ результатов лечения выпадения прямой кишки у 59 больных мето­дом протяженной абдоминальной ректопексии (подвешивание матки и фиксация боковых связок к мысу крестца в дополнение к общепринятой моби­лизации при ректопексии Ивалоном) выявил отсут­ствие летальности и 12% осложнений. Рецидивов не наблюдали, однако количество пациентов с запором выросло с 29%, отмечавших запор до операции, до 47% после нее. Функция анального держания улуч­шилась у 38% больных. В группе из 151 пациента после методики ректопексии Ивалоном леталь­ность составила 3%, рецидивы за трехлетний период наблюдения — 3%. Сообщают о констипационном синдроме у 27% больных, однако неясно, у скольких пациентов он был до операции. Функция анального держания улучшилась у 52% больных. В другом сооб­щении у 40 пациентов после ректопексии Ивалоном летальных исходов не было, рецидивы возникли у 10% больных. Вопрос запоров в деталях не обсуж­дали. Функция анального держания улучшилась у 71% больных. В большой группе из 101 пациента, со­гласно сообщению из клиники Святого Марка , после ректопексии Ивалоном летальных исходов не было, осложнения составили 6%, а рецидивы — 3%. Функция анального держания улучшилась у 73% больных, однако 29% больных, не страдавших запор­ным синдромом до операции, стали отмечать его по­сле хирургического вмешательства. Кроме того, у 9% больных отмечены урологические проблемы.

Boulos и соавт. проанализировали результаты лечения выпадения прямой кишки у 40 пациентов молодого возраста, перенес­ших ректопексию губкой Ивалон- рецидивы заболе­вания отмечены у 20% больных, при этом у 3 паци­ентов рецидивы возникли на отдаленных сроках (че­рез 5 лет). Функция анального держания улучшилась у 55%, пациенты, ранее не страдавшие запором, не отметили его появления в послеоперационном пе­риоде. Роджерс и Джеффри (Rogers и Jeffery) у 24 пациентов выполнили ректопексию Ивалоном в сочетании со сфинктеропластикой, при этом реци­дивы составили 4%, а в 100% отмечено улучшение функции анального держания. Проблему запоров они не рассматривали. В группе из 100 пациентов после ректопексии с использованием сетки Marlex ре­цидивов не было, при этом отдаленные результаты прослежены у 86% больных на сроках более 2 лет. Вопрос констипации авторы не изучали. В другом сообщении у 47 пациентов использовали сетчатый пропиленовый трансплантат, при этом рецидивов за 4 года наблюдения не выявлено .

Ректопексия в комбинации с передней резекцией для лечения выпадения прямой кишки весьма популярна в США, где она больше извест­на под названием операция Фрикмана—Голдберга (Frykman-Goldberg). В группе из 102 пациентов (отдаленные результаты лечения 81%, из них про­слежены более чем за 2 года) только у 2% развился рецидив, но 20% больных расценили результат хи­рургического лечения выпадения прямой кишки  как неудовлетворительный из- за запоров или недержания. В другом исследовании операция Рипстайна (Ripstein) (передняя ректопексия) выполнена у 108 пациентов , летальность — 3%, рецидивы возникли у 4% больных. Однако на­рушения дефекации стали отмечать чаше, их уровень вырос с 27 до 43%.

Отдаленные результаты ректопексии с резекцией удовлетворительны — малая вероятность реци­дива и приемлемая функция кишечника, однако спе­циального изучения проблемы запоров после хирур­гического лечения выпадения прямой кишки в данном исследовании не про­водили. Безусловно, передняя резекция также показала неплохие результаты. Ректопексию после резекции лучше проводить без использования нерассасывающейся сетки из-за угрозы развития сепсиса- целесообразно выполнять шовную ректопексию или использовать рассасывающуюся сетку.

Проведено исследование ректопексии рассасывающейся сеткой в сочетании с сигмоидэктомией и без нее - осложнений при ре­зекции было больше, однако запор в послео­перационном периоде развивался реже. Ко­личество гнойных осложнений в группе па­циентов без резекции меньше, чем в группе, где выполняли резекцию .

Лапароскопические операции для лечения выпадения прямой кишки

Первое сообщение о лапароскопической ректопексии сделано в 1993 г. . Метод преду­сматривает мобилизацию кишки до уровня тазового дна, тракцию кверху сигмовидной кишки с помо­щью кишечного зажима и/или тесьмы, накинутой на кишку. Использование вагинального обтуратора у женщин облегчает мобилизацию кишки спереди. После фиксации дефект в брюшине закрывали узло­выми швами или наложением скобок.

В последнее время появились публикации о лапа­роскопической ректопексии при выпадении прямой кишки с помощью сетки . Himpens и соавт. сообщили о 37 пациентах (средний возраст 62 года, средняя продолжительность операции 130 мин, пребывание в клинике 7 дней). Сообщено о шовной ректопексии без резекции у 25 пациентов: рецидивов не было, по крайней мере, на протяжении 26 мес послеоперационного наблю­дения . Схожие результаты представлены в дру­гих исследованиях . В обзорном исследовании 124 резекционных и 26 нерезекционных ректопексии (85 операций с помощью сетки) уровень конвер­сии составил 5,3% . Отмечено малое количество осложнений в послеоперационном периоде, однако продолжительность наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде была небольшой. Кли­нически обоснованный подход к резекционному ва­рианту ректопексии с использованием сетки, выпол­няемому лапароскопически, представлен Madbouly и соавт. на основании опыта лечения 24 пациен­тов. По мнению авторов, целесообразность такого подхода основана на анализе эвакуаторной функции кишечника и функции анального держания. Рециди­вов не было, по крайней мере, на протяжении 18 мес при хороших функциональных результатах.

Небольшое рандомизированное исследование показало отсутствие заметного отличия между лапароскопической и открытой ректопексией по Уэллу (Well).

Следовательно, с помощью лапароскопической методики можно получить результаты, аналогичные ректопексии, выполненной лапаротомным доступом. В связи с этим одинаковые аргументы за и против абдоминальной ректопексии вполне могут быть рас­пространены и на лапароскопические операции при ректальном пролапсе. Однако существует оговорка (условие): слабое спайкообразование повышает риск рецидива, а недостаточный опыт в период освоения методики может стать причиной повреждения близ­лежащих анатомических структур (например, моче­точников) .

Ректопексию с резекцией выполняли в качестве лапароскопически ассистированного вмешательства с 1992 г. , при этом отмечен минимальный уровень осложнений и летальности. Уровень реци­дива низкий (0-6%), однако отдаленные результаты изучены на коротком промежутке времени.

В ряде исследований, ретроспективно сравниваю­щих результаты лапароскопических и традиционных хирургических вмешательств , отмечено, что продолжительность обезболивания в раннем по­слеоперационном периоде, а также период приема таблетированных обезболивающих короче после вмешательств лапароскопическим доступом, одна­ко продолжительность выполнения самой операции была большей. В ходе сравнительного исследования лапароскопических и открытых хирургических вме­шательств в двух группах больных (по 53 пациента в каждой) получены аналогичные результаты с не­продолжительным пребыванием в клинике после ла­пароскопических вмешательств . Функциональ­ные последствия лапароскопической ректопексии подобны таковым после ректопексии лапаротомным доступом . Однако сравнительные исследования следует рассматривать с определенной осторожно­стью, необходимо также учитывать, что пациенты, оперированные традиционным методом, достаточ­но долго не принимали пищу в послеоперационном периоде, а также их поздно активизировали. Любые отличия послеоперационного периода могут в боль­шей степени быть обусловлены просто различными подходами к его ведению, чем реальным результатом хирургического лечения.

В рандомизированном исследовании группы из 40 пациентов (лапароскопическая ректо- пексия и ректопексия лапаротомным досту­пом) констатировано, что послеоперацион­ный период протекает легче в группе лапаро­скопических вмешательств .

Частота перевода лапароскопических вмеша­тельств в открытые операции, а также послеопераци­онных осложнений невысока. Продолжено изучение рецидива ректального пролапса и функционирова­ния кишки после операции в отдаленный период. В общем, следует отметить, что лапароскопическая хи­рургия ректального пролапса перспективна и имеет устоявшиеся позиции в хирургическом лечении вы­падения прямой кишки. Однако остается сомнение в эквивалентности данных оперативных вмешательств аналогам из открытой хирургии. Сегодня назрела необходимость проведения перспективных исследо­ваний с адекватным по продолжительности контро­лем послеоперационного периода с целью решения вопроса — возможно ли избежать высокого уровня рецидива заболевания и запоров. Если подтвердится, что при лапароскопической хирургии ректального пролапса подобных осложнений меньше, то можно утверждать, что они связаны с вариантом доступа. Степень малоинвазивности промежностных опера­ций для лечения выпадения прямой кишки, описанных ниже, несомненно, выше лапаро­скопических. Развитие запора в послеоперационный период маловероятно, однако «ахиллесова пята» данных вмешательств — высокий уровень рециди­ва. Оперативные вмешательства лапаротомным до­ступом могут быть адаптированы к косметическим разрезам. В связи с тем что резекционная ректопексия становится признанной нормой для оперативных вмешательств абдоминаль­ным доступом, лапароскопически ассистированная операция с небольшим разрезом для удаления препа­рата — весьма привлекательный метод за счет целого ряда преимуществ.

Промежностные операции для лечения выпадения прямой кишки

Привлекательность промежностных операций свя­зана с тем, что их выполнение возможно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пожи­лых и истощенных больных без применения общего обезболивания. Кроме того, у молодых пациентов это позволяет избежать вмешательств на тазовых органах с их побочным влиянием на половую функцию и мочеиспускание. Как и операции лапаротомным до­ступом, промежностные операции представлены раз­нообразной группой вмешательств (см. блок 10-1), из которых подробно стоит остановиться на операции Delorme и промежностной ректосигмоидэктомии .

Операция Делорме (Delorme) при выпадении прямой кишки.

Методика

На кишке, выпавшей на всю длину, производят циркулярный разрез слизистой оболоч­ки на 1—2 см выше зубчатой линии. В дальнейшем слизистую оболочку отсепаровывают от подлежа­щего мышечного слоя. Эту манипуляцию облегча­ют посредством инъекций раствора эпинефрина в подслизистый слой, диатермокоагуляции или их со- четанного применения. Слизистую оболочку моби­лизуют циркулярно. Диссекцию вначале проводят с наружной стороны выпавшей кишки, затем с ее вну­тренней поверхности- при этом ассистент удержи­вает свободной рукой цилиндр слизистой оболочки, осуществляя его тракцию. Диссекцию выполняют до момента, пока дальнейшая тракция стенки прямой кишки становится невозможной- цилиндр слизистой оболочки приобретает узкую форму, иногда достигая 40 см в длину. В случае возникновения полнослойного дефекта в стенке кишки, что можно определить по визуализации жировой ткани, необходимо сразу восстановить ее целостность. Данное осложнение не должно стать причиной для беспокойства в связи с тем, что ушитый дефект также будет подвержен со- сбариванию. Несколько (от 4 до 8) сосбаривающих швов рассасывающимися нитями (например, Vicryl) накладывают на мышечный слой кишки начиная от вершины, с которой начинали дессекцию, и заканчи­вая сразу над зубчатой линией без захвата слизистой оболочки. Наложенные швы завязывают, при этом проксимальный край диссекции смещают вниз, на­встречу дистальному краю. Цилиндр слизистой обо­лочки отсекают, накладывают узловые швы на края пересеченной слизистой до ее полного анастомозирования. Модификация данной техники — на­ложение шва на заднюю стенку сосборенной кишки с целью усиления работы сфинктерного механизма.

Обсуждение

Сам Делорм не описывал сосбаривание мышеч­ного слоя . На самом деле он оперировал толь­ко 3 пациентов, один из которых умер от сепсиса. Неудивительно, что хирурги не проявляли интерес к данной методике на протяжении многих лет, од­нако начиная с 1970 г. в литературе появились не­сколько публикаций с описанием данной операции (табл. 10-2). Для нее характерна низкая летальность, минимальное количество осложнений. Уровень ре­цидивов варьирует от 5 до 26% на протяжении 2 лет наблюдений и более. К тому же многие из рецидивов протекали относительно бессимптомно и не всегда требовали лечения. В том случае, когда возникает необходимость устранения рецидива и вновь требу­ется операция, ее можно выполнить по крайней мере еще 3 раза с минимальным дискомфортом для паци­ента. После операции Делорма возможно учащение стула, предположительно за счет относительной по­тери объема резервуара прямой кишки.

О проблеме послеоперационной констипации по­сле операции Делорма сообщают редко, разве что только о ее  уровне . В общем, нарушение функции кишечника в послеоперационном периоде, как правило, не является проблемой.

Промежностная ректосигмоидэктомия при лечении выпадения прямой кишки

Методика

При выполнении промежностной ректосигмоид- эктомии пациент находится в положении камнесе­чения либо jack-ножа, ничком. После выпадения кишки производят циркулярный разрез через всю толщу наружной кишечной стенки на 2 см выше зубчатой линии. Мобилизуют внутренний цилиндр прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной с перевязкой кровеносных сосудов в максимальной близости от кишечной стенки до уровня, когда даль­нейший пролапс кишки невозможен. После пересечения ободочной кишки и удаления препарата на­кладывают анастомоз ручным швом или с помощью сшивающего аппарата . Данную методику можно выгодно дополнить леваторопластикой . Существуют сообщения о лапароскопически ассистированном этапе мобилизации .

Обсуждение

В исследовании группы из 114 пациентов послеоперационные осложнения возникли в 12%, рецидив полнослойного ректального пролапса — 10%, улучшение функции анального держания — 46% наблюдений, при этом некоторым пациентам выполнена леваторопластика. Удовлетворительные результаты данного вмешательства получены в ряде исследований у пожилых больных . Рецидивы варьировали от 0 до 15,8%, улучшение функции анального держания отмечено в 46—88%. При анализе опыта применения данной методики в течение 19 лет сообщено о частоте рецидивов — 15,8% .

В небольшом рандомизированном исследова­нии группы из 20 пациентов проведено срав­нительное исследование лечения выпаедния прямой кишки промежностной ректосигмоидэктомии и резекционной ректопексии лапаротомным доступом, при этом оба вмешательства дополняли восстановле­нием тазового дна. После промежностной ректосигмоидэктомии возник 1 рецидив, ни в одном случае в послеоперационном пе­риоде не отмечено развития запора- функция анального держания чаще улучшалась после абдоминальных вмешательств.

У 80% пациентов данное вмешательство выпол­няли при пребывании в стационаре в течение 24 ч . Результаты лечения выпадения прямой кишки представлены в табл. 10-2.