Первый опыт лапароскопических операций при хроническом панкреатите
Хронический панкреатит (ХП) составляет порядка 10% от общего числа заболеваний органов пищеварения. В последнее десятилетие в большинстве экономически развитых стран отмечается тенденция к увеличению числа этих пациентов. Половине из них требуется хирургическое лечение, основными показаниями к которому являются абдоминальный болевой синдром, панкреатическая и билиарная гипертензия, обструкция двенадцатиперстной кишки (ДПК), внепеченочная портальная гипертензия. Разработка и внедрение новых технологий, лекарств, совершенствование анестезиологической поддержки позволили значительно уменьшить послеоперационную летальность: с 20—25% в 70-х годах ХХ века до 5% и менее в наше время. Однако число послеоперационных осложнений после традиционных оперативных вмешательств на поджелудочной железе (ПЖ) остается высоким — 13—55%.
Минимально инвазивные хирургические методы в настоящее время активно используются при лечении различных заболеваний, но их применение при ХП остается явно недостаточным. В связи с этим актуальным представляется внедрение в таких ситуациях лапароскопических методов, использование которых позволяет надеяться на более благоприятные результаты за счет уменьшения операционной травмы. Цель: улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом путем применения лапароскопических технологий.
Материал и методы
Видео: Лапароскопическая нефрэктомия, параортальная лимфаденэктомия (ЛАЭ)
С декабря 2012 г. по январь 2014 г. в Московском клиническом научно-практическом центре Департамента здравоохранения Москвы оперировано лапароскопическим способом 13 пациентов с хроническим панкреатитом — 8 мужчин и 5 женщин. Цистоеюностомия (ЦЕ) выполнена двум больным, продольная панкреатоеюностомия (ПЕС) — трем, операция Фрея (ОФ) — четырем, продольная панкреатоеюностомия с цистоэнтеростомией — одному, панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — трем. Пять операций были симультанными: холецистэктомия (2), фундопликация по Ниссену (1), внутрибрюшная пластика послеоперационной вентральной грыжи (1), холецистэктомия, холедохоеюностомия, правосторонняя адреналэктомия (1). Возраст пациентов составил 47,3 ± 9,7 лет. Всем в предоперационном периоде выполняли стандартные лабораторные исследования (в том числе определение уровня онкомаркера СА19.9), УЗИ, эндо-УЗИ, КТ брюшной полости с болюсным констрастным усилением. Средний размер головки ПЖ составил 39,3 (29—50) мм. Размер постне- кротических кист составил 74 и 130 мм. Средний диаметр протока поджелудочной железы (ППЖ) — 7,5 (5—12) мм. Операции выполняли с использованием 4—5 троакаров. Интраоперационно использовали ультразвуковой скальпель Harmonic (ETHICON ENDO-SURGERY, США), монополярную коагуляцию, сшивающие линейные степлеры EndoGIA (Covidien, США) 45 и 60 мм.
Техника операций. Положение пациента на операционном столе на спине с разведенными ногами. Оперирующий хирург располагался между ногами пациента, ассистенты — справа и слева. Угол наклона операционного стола во время операции изменяли для большего удобства хирургической бригады и лучшего доступа к зоне интереса. Первый троакар устанавливали параумбиликально после достижения давления в брюшной полости 12—14 мм рт. ст. Дополнительно веерообразно устанавливали по два троакара справа и слева от пупка. В одном наблюдении установлены два дополнительных 5-миллиметровых троакара в эпигастральной и правой подвздошной областях в связи с необходимостью пластики послеоперационного грыжевого дефекта передней брюшной стенки. Печень отводили краниально, фиксируя ее за круглую связку к передней брюшной стенке нитью, которую завязывали на марлевом шарике на коже под мечевидным отростком. В одном наблюдении потребовалась дополнительная установка печеночного ретрактора Nathanson. Желудочно-ободочную связку рассекали на всем протяжении с помощью ультразвукового скальпеля Harmonic. Затем ассистент отводил желудок к передней брюшной стенке в головном направлении, что обеспечивало широкий доступ к ПЖ.
Во всех наблюдениях на передней поверхности ПЖ удавалось осмотреть расширенный ППЖ. Железу прошивали швами-держалками в области перешейка, которыми приподнимали орган. ППЖ вскрывали в области тела монополярным коагулятором или активной браншей ультразвукового скальпеля Harmonic, продлевая разрез в медиальном и латеральном направлениях на протяжении 8—10 см. Все конкременты из ППЖ, а также по возможности из протоков второго порядка удаляли.
В четырех наблюдениях выполнили ОФ, при которой после предыдущих этапов резецировали вентральную часть головки ПЖ, оставляя ткань железы толщиной 5—10 мм вдоль внутреннего края ДПК и справа от верхней брыжеечной вены.
При ЦЕ после осуществления доступа в сальниковую сумку кисту пунктировали, аспирирова- ли содержимое, которое отправляли на биохимическое исследование для определения активности амилазы. Затем частично иссекали стенку кисты с обязательным срочным гистологическим исследованием.
На расстоянии от 30 до 60 см от связки Трейтца тощую кишку пересекали линейным степлером EndoGIA-60 или EndoGIA-45 (белая или синяя кассета). Формировали окно в брыжейке ободочной кишки справа от средних ободочных сосудов. Через него в верхний этаж брюшной полости переводили отключенную по Ру петлю тощей кишки.
Панкреатоеюноанастомоз (ПЕА) “бок в бок” формировали однорядным непрерывным швом нерассасывающимся материалом (этибонд 3-0, полипропилен 3-0). Формирование ПЕА начинали с задней стенки, затем вскрывали просвет кишки и формировали переднюю губу анастомоза.
Цистоеюноанастомоз (ЦЕА) в одном наблюдении выполнен с помощью линейного степлера EndoGIA-45 (белая кассета), в другом — сформирован однорядный ЦЕА “бок в бок” непрерывным нерассасывающимся швом.
В двух наблюдениях ПЕА дополнительно укрыли прядью большого сальника, что, с нашей точки зрения, уменьшало вероятность несостоятельности швов.
Межкишечный анастомоз формировали на расстоянии 60—70 см от ПЕА или ЦЕА линейным степлером EndoGIA-45 (белая кассета). Операцию завершали дренированием области ЦЕА или ПЕА. В четырех наблюдениях дополнительно дренировали подпеченочное пространство.
Технические особенности выполнения лапароскопической ПДР при опухолях неоднократно освещали в предыдущих публикациях. При ХП техника была аналогичной, за исключением лимфаденэктомии.
Результаты
Продолжительность ОФ и ПЕС составила 325—500 мин, ЦЕ — 215 и 450 мин, ПДР — 325—370 мин. Объем кровопотери не превышал 200 мл. В 11 наблюдениях операции были выполнены полностью лапароскопическим способом. В двух наблюдениях потребовалась конверсия. После оперативного вмешательства сутки пациенты находились в отделении интенсивной терапии. Во всех наблюдениях перистальтика восстанавливалась на 1-е сутки после операции. На 2-е сутки пациентов начинали поить, на 3-и — назначали щадящую пищу. Практическое отсутствие боли в ранах обусловливало быструю активизацию больных. Дренажи удаляли в среднем на 4-е сутки после операции (3—5-е сутки). Купирование исходного болевого синдрома после оперативного лечения отмечено во всех наблюдениях.
У двух пациентов в послеоперационном периоде развились осложнения: после ПЕС отмечена панкреатическая фистула, которая закрылась к 19-м суткам после операции- после ПДР возникло кровотечение из эрозии стенки тонкой кишки, также купированное консервативно. Средняя продолжительность послеоперационного периода составила 9 (5—19) дней после ЦЕ, ПЕС и ОФ и 12 дней после ПДР. Летальных исходов не было.
Обсуждение
Основными видами хирургического лечения ХП являются резекционные, дренирующие либо резекционно-дренирующие вмешательства. В мировой практике первый опыт лапароскопических дренирующих операций был описан 15 лет назад, когда в 1999 г. M.S. Kurian и M. Gagner опубликовали пять наблюдений продольной панкреатоеюностомии при ХП лапароскопическим методом. В последующие годы было опубликовано небольшое число статей о лапароскопических операциях при ХП, а число больных в них варьировало от 1 до 17.
Анализ описанных наблюдений показал, что выполнение операций лапароскопическим методом по сравнению с традиционным позволило значительно уменьшить продолжительность пребывания в стационаре после операции в среднем до 5 дней, уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений. Также необходимо отметить, что продолжительность оперативного вмешательства практически не увеличилась по сравнению с традиционным методом.
Видео: Каковы причины нарушения менструального цикла, межменструальные кровотечения.Подробности под видео
Кровопотеря при операциях любого объема не превышала 200 мл, что является неоспоримым преимуществом миниинвазивной хирургии.
Выполнение ОФ и ПЕС заняло у нас достаточно продолжительное время, но с отчетливой тенденцией к уменьшению. Очевидно, это было обусловлено этапом освоения метода, необходимостью выполнения адгезиолизиса после предшествующих лапаротомных вмешательств в восьми наблюдениях, трудностями при мобилизации ПЖ после выполненных ранее резекций постнекротических кист ПЖ (n = 2) и выполнением симультанных вмешательств (n = 4). Также, анализируя технические особенности вмешательств, отметили, что даже при выполнении экономной резекции головки ПЖ основное время заняло формирование ПЕА. Однако надеемся, что дальнейшая отработка техники операции позволит устранить проблему и уменьшить продолжительность вмешательства.
Видео: Основные операции при желчнокаменной болезни © Basic operations in cholelithiasis
При выполнении ПЕА, так же как при традиционных вмешательствах, столкнулись с трудностью идентификации ППЖ. Это потребовало конверсии в двух наблюдениях. По мере накопления опыта в ряде ситуаций отказались от интра- операционного УЗИ и предварительной пункции ППЖ, поскольку расширенный флюктуирующий проток хорошо был виден на передней поверхности ПЖ. Вместе с тем рекомендуем применение интраоперационного УЗИ на этом этапе.
Таким образом, выполнение операций лапароскопическим способом позволяет открыть новые возможности для “старых” методов. Минимальная кровопотеря и операционная травма, быстрое восстановление перистальтики и активизация пациентов позволяют ускорить реабилитацию. Также следует отметить, что эндовидеохирургические технологии требуют от хирурга большого опыта и владения техникой интракорпорального шва, поскольку основное операционное время занимало формирование ПЕА и ЦЕА.
Заключение
Первый опыт показывает, что лапароскопические операции при ХП являются доступным, но малоизученным направлением. Они сопровождаются минимальной кровопотерей, более легким течением послеоперационного периода, отсутствием раневых осложнений и минимальным риском образования грыжи в отдаленном периоде, возможностью ранней активизации пациентов, что уменьшает срок пребывания их в стационаре.
Авторы: Хатьков И.Е, Цвиркун В.В., Израилов Р.Е. Алиханов Р.Б., Андрианов А.В.
